经方百案研读案032：咳喘二（小青龙汤）

用户08204546 2022-04-01

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经方百案研读案032：

咳喘二（小青龙汤）

金梅吕旭升

三二　咳喘（二）

【原文】

柴某，男，53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”，选用中西药治疗而效果不显。

就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰。每到夜晚则加重，不能平卧；晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象。

【研读】

患者的咳喘之症已经很久了，十余年，且冬天重、夏天轻，发作时气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，这说明了什么？说明患者体内有伏饮。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”

饮为水饮，稀清者为饮，稠浊者为痰。伤饮之病，留而不去，为留饮；伏而难攻，为伏饮。伏饮者，乃留饮膈上，伏而不出，发作有时也。或于秋冬或感春风则病情加重，发作时必喘满咳吐痰盛，感受风寒则背痛腰疼，严重时则咳喘、目泣自出且振振身动（患者耸肩提肚）。

再结合患者面色黧黑、舌苔水滑、脉弦的症状，更加说明该患者的咳喘与水饮有关。这里需要注意的是，脉双弦者，寒也；脉偏弦者，饮也。但是，该医案未详细描述患者的脉象到底是脉双弦，还是脉偏弦。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”结合患者“每到夜晚则加重，不能平卧”的症状，知其咳喘当属支饮的范畴。

而支饮在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中涉及的方证有：

1. “支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。”此条文中的“胸满”应为“腹满”，厚朴大黄汤主治的支饮腹满乃饮在胃家也，所以此支饮必有大便不通的症状。而此医案并没有大、小便症状的描述。

2.“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”此条文讲的葶苈大枣泻肺汤主治的支饮乃饮在肺也，所以必有咳喘无法入眠的症状，与医案中患者的症状相似。然患者的脉象为弦，“肺饮不弦，但苦喘短气”，讲的是肺有水饮则脉象不弦，也就是说脉弦说明水饮不在肺。

3.“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”此条文讲的木防己汤主治的支饮乃饮在膈间，其主要症状为心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。与患者的面色黧黑的症状虽相似，不过患者的脉象为弦。

4.“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”此条文讲的泽泻汤主治的支饮乃饮在心下，其主要症状必有头晕目眩，然此患者并无此症状。

5.“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。此条文讲的小青龙汤主治表寒不解，内动水气，遂为停饮作咳之证。

水聚得寒为饮，水聚得热为痰。此支饮乃表之寒邪侵扰内之水气而成，内之水气为“心下有水气”。

《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

从以上这5个方证中看出，厚朴大黄汤证、葶苈大枣泻肺汤证、木防己汤证、泽泻汤证分别为胃家、肺、膈间、心下本身有饮，与寒无关。而小青龙汤证似乎更为合适，因患者有“背部恶寒”的表证，且发作是冬天重夏天轻，说明患者的饮跟外来之寒邪有关。

以此辨证该患者目前为小青龙汤证。这里需要注意两个问题：

1.如果该患者的喘咳伴有烦燥的症状，则应该用小青龙加石膏汤。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“肺胀，咳而上气，烦燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”

2.小青龙汤的药效发散力大，虚人误服，可能出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等症状，如果出现了怎么办呢？

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有以下几段详解：

“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”

“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”