【原】支饮病案一则 | 涕痰咳 憋闷 水肿 乏力 气短

一早时候枕头旁手机震动了可能是两次。外墙面把秋天那种夹着青色的晨光返照进屋里，透过了帘子和我的眼皮。摸到手机，发现是一篇旧文的重发和赞赏通知（点击题目阅读）：“搞坏”全身血管的习惯，有人还在坚持

我划动页面跳跃着扫过一些曾反复斟酌的句词，可能是又被鼻子尖上的凉意暗示，一位患者湿冷手脚的触感就出现在了我脑袋里。想到我用的干姜剂量，想到患者说从手脚凉年轻就如此，一年四季，又想起患者家属拜托我的事。

这位72岁的男性患者，有50年的烟龄，今年3月份来看的病，服药到6月下旬，7月患者家属发了如下消息给我：

 

说着是好多了，而若要看2022年5月21日复查的NT-proBNP还有吓人的1980 ng/L；但也确比来看病时好多了，当时具体情况我们一会儿细讲。这就是个相对高度和绝对高度的问题。

时间回到2022年3月份。

10余天前，患者受凉之后出现了咳嗽、白痰、清涕。每年一到春天，他都会在遇冷后反复发作此症，以往用上孟鲁司特钠便可逐渐缓解，但这次使用无效，且病形与既往也有所差异，患者还感到胸闷、憋气，同时有怕冷，全身上下都没有力气，原本能自己出门活动，现在只能在家里待着，食欲也不佳，饭量明显减少。

那就详询既往病史。

冠心病支架置入术后。2021年12月一天的晚间，患者先感觉到上腹不适，紧接着呕吐了，之后便感到下背部疼痛剧烈，冷汗大出。家属急送医，诊断为：前壁心肌梗死。当即置入了支架，捡了一条命回来。出院后患者服用的药物有：拜阿司匹林、波立维、诺欣妥、阿托伐他汀、美托洛尔、单硝酸异山梨酯、呋塞米、螺内酯、泮托拉唑。至2022年2月患者无特殊不适症状，复诊时便遵医嘱停用了单硝酸异山梨酯、呋塞米、螺内酯、泮托拉唑。

还是要回到患者的临床表现来。

到我这里就诊时，患者消瘦、面色晦暗、巩膜黄浊，舌紫红、苔白腻，双手足湿冷，两脉弱、数、滑，寸脉尤弱。症状，就是开头说过的：咳嗽、白痰、清涕，胸闷、憋气，怕冷，全身疲乏无力，不思饮食。此外，患者近4个月还有腰腿酸。

了解了以上情况，我处以小青龙汤合真武汤化裁的方子，其中还合用了贾海忠教授的一个经验方“理乱复原汤”，并加入陈皮、杏仁。这样一来，实际就含括了茯苓杏仁甘草汤和橘枳姜汤。具体方药如下（处方须在医生指导下使用，切记！）：

细辛6g，干姜10g，炙甘草10g，麻黄6g，肉桂6g，清半夏10g，白芍10g，五味子（打）10g，茯苓15g，黑顺片6g，吴茱萸3g，石菖蒲10g，炒枳实6g，白术15g，知母3g，陈皮12g，炒苦杏仁（打）9g。7剂，水煎，三餐后半小时服用，每次120ml。

服完7剂药后，患者咳嗽、清涕、胸闷、憋气均消失，白痰减少，食欲改善，便又照原方抓了7天的药，至第3天的夜间，患者感觉憋闷难以平卧，翌日就诊于当地医院。患者家属述当时的“抽血的检查”正常，心脏超声提示：左室壁节段性运动异常、左房扩大、主动脉瓣钙化并轻度反流、二尖瓣轻度反流、轻度肺动脉高压并三尖瓣轻度反流、左室收缩功能减低、左室充盈压增高、左室舒张功能障碍Ⅲ级、心包积液（少-中量）。医生给他将之前减掉的西药又加了回来。

为了病史描述的完整性，我得打破时间线来补充一下。

后来患者复诊时我发现，他2022年3月10日在当地医院所查的NT-proBNP为7450 ng/L。当然家属说的“抽血的检查”正常，也并非有意隐瞒病情，而是不懂。而且当时的心脏超声也未见报告的完整原件，仅有局部照片。虽说检验检查只是用于辅助诊断，但患者还是尽量将其保存好，并在就诊时携带，给医生多一份了解病情的资料总是没有坏处的。

患者家属问我如何处理，我让她再去药店按目前所剩药物的剂数来抓：葶苈子（包）20g、大枣（掰）30g /剂，加入之前的药物中同煎，服完后来复诊。复诊时，患者已无咳嗽清涕、胸闷憋气，可平卧，目前主要症状为活动时有喘息气短；白痰量减少，进食量增加；舌色转为暗红，脉数较前减缓；手足湿冷、乏力、腰腿酸尚无变化。查体发现双下肢有轻度的水肿。

说到这里，我们回顾总结一下病情。

西医诊断我不赘述。中医诊断，根据初诊时患者的状况，或者说依据我所收集到的证据，我会诊断为支饮病。

咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》）

但同时也需要看到这个患者前后变化提示的病情发展过程，初诊时有可能已经在支饮病向水气病的发展过程中了，复诊前有喘憋不得卧，复诊体格检查发现双下肢水肿，可以说接近一个水气病了。

心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。（《金匮要略·水气病脉证并治第十四》）

不过就整体状况而言，我还是更倾向诊断为支饮病。因此治疗考虑使用小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤等。

咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》）

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》）

同时结合现代对于《伤寒论》方药的认识，阳虚心衰水肿可选用真武汤。

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》）

再一步分析，患者的基础病是胸痹病。结合患者吸烟史、呼吸系统疾病反复发作病史，以及患者心梗发病当时的特点表现，用贾海忠教授慈方医学体系神机气立理论分析，这位患者的胸痹病可以再向前追溯，是一个肺胃肠源性的胸痹病。治疗可考虑选用瓜蒌薤白类方剂。肺胃肠气立部位病变，影响到神机部位，血脉发生病变，这也是我合用“理乱复原汤”的原因。

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。（《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》）

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。（《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》）

再回到病例。

复诊患者突出症状为活动时喘息气短，且全身乏力尚无改善，我意识到患者水饮证得到控制，而之前没有照顾到宗气虚的一面，因此调整方药为（处方须在医生指导下使用，切记！）：

黄芪60g，桔梗6g，柴胡3g，升麻3g，人参片10g，山萸肉30g，知母3g，吴茱萸6g，石菖蒲10g，炒枳实6g，白术15g，茯苓15g，干姜15g，黑顺片10g，瓜蒌20g，薤白15g，清半夏10g，葶苈子（包）20g，大枣（掰）30g，肉桂10g，白芍6g，麻黄6g，细辛6g，诃子3g。14剂，水煎，三餐后半小时服用。

此次服药后，患者喘息气短、全身乏力明显改善，下肢水肿渐轻。之后便基本以升陷汤、瓜蒌薤白半夏汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤等方出入化裁，仍加上理乱复原汤。患者前后共服药4个月，到7月份，除了伴随他一生的手脚湿冷，和吐白痰，已经没有其他症状，可以自己去赶集了，便说什么也不愿再服药。

我猜想，其中很大的原因是不想再听我劝他戒烟。几个月来就诊，每诊都没缺少一个唠叨的我，甚至还“威胁”他不戒烟就不要再来看病，家属也曾把烟藏起来过，但最终都没能拗过患者一句：我都已经活了七十多年了。

烟，终究是没戒了。

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