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病案收集中心 “不得卧”按字面意思来说就是不能平卧，就连睡觉都只能坐着睡。那么在什么样的疾病中会出现这个症状呢？肺癌的恶性胸腔积液、肝癌肝硬化引起的腹水等等都可以引起不得卧，当然还有喘病、胸痹等等。 那中医是以何为依据进行治疗的呢？方法居然还挺多。 下面是一个肺癌胸腔积液不得卧的病案。 一、肺癌晚期“不得卧” 前些年，我曾经接诊过一例肺癌晚期的患者，病人因咳喘、痰中带血到医院就诊，经三甲医院检查，确诊为肺癌、恶性胸腔积液，心包积液。在医院化疗三个多月，病情不见好转，反而日渐加重，只得选择回家。
患者来诊所求医时，已经无法行走，是患者儿子背进来的，一旁还有好几个人扶着。来的时候胸部还插着导管，那个情形属实有些恐怖。 西医嘱咐家属每天都要释放胸腔积液，因为不及时释放，胸腔积液就会憋得不行，喘得厉害。胸腔积液是粉红色的，为血水混合物。 现在的症状是胸闷气喘伴心悸，人不能够躺下，只能坐着，连睡觉也只是坐着睡一会儿，过不了多久就又被憋醒，每天需抽水，抽完又涨，如此反复，患者苦不堪言。 目前病人骨瘦如柴，身高大约一米七，体重却只有60多斤（不是60公斤），面色苍白，观其舌象，舌淡苔白而水滑，脉弦细无力。 西医已经放弃治疗，委婉劝建家属回家准备后事，预测活不过一个月，必死无疑。当时家属都抱着死马当活马医的心态来求诊。 不过，这种情况一般诊所的医生都不会接诊了，病情太重，责任太大，但看到他们的情况，让我无法拒绝，因为医者父母心！ 大家都知道多数肺癌患者就诊时已为晚期，咳嗽为最常见症状。
早期常出现刺激性咳嗽，咳嗽呈高金属音；继发感染时痰量增多，呈黏液脓性，同时可有持续性痰中带血。如侵犯大血管可引起大咯血。 这时，全身一般表现为消瘦、食欲缺乏、乏力、发热、恶病质等。 而并发胸腔积液时，肿势严重，兼见气粗喘满，痰涎壅盛，大量粉红色泡沫样痰。只能坐，不能躺卧，呼吸困难。那是患者将极为痛苦，有濒死感，病情危急。 肺癌有肺原发癌，有肺转移癌，但不管是哪种原因导致的肺部癌症都可能会并发“不得卧”的情况。 此时排胸腔积液是治标之首，而西医在治疗上主要是靠抽取胸腔积液为主，但往往抽后又会出现，不容易彻底消除。 于是，医院也会在抽取胸腔积液的同时，向胸腔注入抗癌药、硬化剂、免疫调节药等成瘾性的药物，其机制是直接杀伤癌细胞，以减缓肺癌胸腔积液产生。 但同时也可能会引起胸膜粘连，使得效果减弱，甚至让患者身体受到更大的损害。 二、肺癌“不得卧”治疗过程 肺癌胸腔积液，中医认为属“悬饮”“支饮”范畴，是邪毒痰瘀结聚于肺，肺失宣肃，水停为饮。 这个患者出现血性胸腔积液，是由于癌症造成胸腔积液漏出蓄积胸腔和心包，水液压迫心肺而出现喘息和心悸。 但在中医上，据其舌像淡水苔白而水滑，可知其为水饮停积，气化不利，“喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”也。 因此在治疗中，我没有被他的肺癌、恶性胸腔积液、心包积液所局限，唯从中医理论，认为这个病就是水饮内停所致，故我诊断为痰饮之支饮，予以葶苈大枣泻肺汤和苓桂术甘汤合在一起加减化裁。
这是给他开的第一次处方，葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加人参，黄芪和仙鹤草。 处方如下：葶苈子15克（打碎）、大枣10枚（擘）、茯苓15克、桂枝12克、生白术10克、炙甘草10克、人参10克、黄芪30克、仙鹤草30克，七剂，水煎服。 也许有人会问，为什么不选治悬饮的十枣汤呢？ 其实这个问题问的非常好。十枣汤是可以治疗悬饮，但是由于这个患者比较虚弱，十枣汤比较峻猛，所以选择了比较平和的葶苈大枣泻肺汤，另外葶苈大枣泻肺汤还可治疗支饮，可以治疗现在的所谓心包积液，所以葶苈大枣泻肺汤更合适。 患者久病，又抽了这么多胸腔积液，身体非常虚弱，脉弦细无力，气血两虚，所以加人参，黄芪补气血，仙鹤草既能止血，又能补虚，所以用量到了30克。 患者服药后效果出乎想象，也可能是患者的医缘到了，七剂之后，胸腔积液消失，家属非常高兴，连着抽了几个月的胸腔积液，七付中药就消失了，而气喘和心悸也明显好转。 因为这个气喘和心悸是由于饮症之支饮所引起，他的这个胸腔积液已经被解决了，自然他的这个气喘心悸就明显好转了。 胸腔积液好转之后，我第二阶段便开始调治患者的癌症和体质，经过三个月左右的治疗，也许是这个患者的福报到了，最后痊愈了，和正常人一样。 三、治疗“不得卧”的四大方剂 “不得卧”这个名词有两种含义，一种是指不寐症，就是相当于今天的失眠。其实“不得卧”还有另外一个意思，是不能平卧，就是病人不能够躺下来。如《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。” 文中患者就是由于水饮停留在胸腔，压迫心肺，出现了不得卧的情况，同时伴有喘息和心悸。 对于不得卧，中医治疗需进行辨证，这里说一下我的经验：不管患者是得了什么病，不管医院诊断是什么癌症、结核、哮喘、冠心病等等，我们中医都是首先按中医理论对其进行阴阳、表里、虚实、寒热来进行辨证，同时参考脏腑、气血津液、六经等辨证方法来定位其具体病位和病性，并根据中医的治则来选方遣药来进行治疗。 关于不得卧情况在《金匮要略》中有这么四个代表方剂。  01 第一个是葶苈大枣泻肺汤，其原文如下：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。 肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。 支饮相当于现在的心包积液，《金匮要略》：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。' 葶苈大枣泻肺汤能开泄肺气，泻水逐痰。这个方子不仅出现在肺痈，同时也出在支饮篇，所以我在此毅然选择了这个方子。 02 第二个是小青龙汤。原文：咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。 大家都知道小青龙汤是治疗外寒内饮的名方，所以它治疗的支饮是兼有风寒表证，这是大家要注意的要点，因这个患者没有外感表证，所以不选这个方剂。 03 第三个是皂荚丸。原文：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 这里的“但坐不得眠”也是不得卧的意思。这个方子所治的是痰浊壅肺的不得卧，不能治饮，主要是导滞除痰，所以在选方时要对证选方。 04 最后一个是栝蒌薤白半夏汤。原文：胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。 这个不得卧是由于胸痹的痛证，而且是痛得非常厉害，心痛彻背，感觉心痛直穿透到后背。 胸痹之病有喘息咳嗽，短气，是由于胸阳不振，痰饮壅盛所致。治疗当通阳散结，祛痰降逆，方子用栝蒌宽胸散结，薤白通阳理气宽胸，半夏化痰降逆。 结语：虽然这几个方子都能治“不得卧”，但在临床应用时要深入理解病因病机，根据患者病情对证选方，这就是中医辨证治疗的精髓。同时，还要根据患者的具体情况进行相应加减或合方进行治疗。  END |
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