脑卒中患者血糖 ＜ 3.9 mmol/L ，首选口服 or 静脉补糖？

血糖的管理是缺血性脑血管的治疗过程中的一个重要环节，本文根据最新《中国脑卒中防治血糖管理指导规范》对脑梗死、脑出血、TIA 等脑血管疾病不同发病时期的血糖控制进行梳理。

1

缺血性脑卒中/TIA 

急性期的血糖管理

01. 高血糖

1）对于急性缺血性脑卒中/TIA 患者，应尽快测量并监测血糖。

2）对于已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA 患者， 应进行糖化血红蛋白（HbA1c）测定。

3）对于已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA 患者入院后， 应进行内分泌科专科医师咨询。

4）持续高血糖的患者，当血糖高于 10.0 mmol/L 时，应该给予胰岛素治疗，急性期首选胰岛素，可将血糖控制在 7.8～10.0 mmol/L 之间。在无明显低血糖的前提下，某些患者达到更严格的血糖目标，如 6.1～7.8 mmol/L 可能是合适的。

5）基础胰岛素或基础加餐时胰岛素方案，是非危重患者的首选方案。不建议常规使用静脉注射胰岛素来强化降低血糖水平。

6）对于轻症且进食正常的急性缺血性脑卒中/TIA，可以继续保持原降血糖治疗方案，包括口服降血糖药物治疗。

7）当血糖 ＜ 3.9 mmol/L 时，应该进行治疗方案评估并改进治疗方案，严防低血糖的发生。

02. 低血糖

1）对所有急性脑卒中/TIA 患者应尽快测量血糖。

2）对于血糖 ＜ 3.9 mmol/L、意识正常的患者，优先口服 15～20 g 葡萄糖治疗，也可以应用含糖的碳水化合物治疗。

3）如果口服葡萄糖 15 分钟后，指尖血糖测定仍有低血糖，重复上述治疗。如指尖血糖测定恢复正常，患者应进餐以预防低血糖再次出现。

4）一旦出现无症状性低血糖或严重低血糖，应当重新评估控制血糖的治疗方案。

5）应用胰岛素治疗患者一旦出现无症状低血糖或血糖 ＜ 3.0 mmol/L，应提高血糖控制目标值，避免再次出现无症状性低血糖。

2

缺血性脑卒中/ TIA 一级预防、

二级预防中的血糖管理

01. 血糖控制的获益和目标

1）对于无糖代谢异常病史的缺血性脑卒中/TIA 患者，应该筛查血糖，检查空腹血糖、糖化血红蛋白和/或口服葡萄糖耐量试验，但应该注意空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验的结果可受急性脑卒中事件本身的影响。

2）新诊断的糖尿病患者，严格的血糖控制可以降低远期心血管疾病（包括脑卒中）的发生率。

3）缺血性脑卒中/TIA 合并 2 型糖尿病患者应用 SGLT-2 抑制剂、 GLP-1 受体激动剂可降低心血管事件发生。

4）有心血管危险因素的 2 型糖尿病患者应用 GLP-1 受体激动剂可以减少心血管事件（包括脑卒中）的发生。

5）在缺血性脑卒中/TIA 患者的长期血糖管理中，建议将 HbA1c 水平控制在 ＜ 7.0%（平均血浆葡萄糖为 8.6 mmol/L）水平。

为了达到 HbA1c ≤ 7.0% 的目标，大多数 1 型或 2 型糖尿病患者将空腹血糖或餐前血糖目标设为 4.0～7.0 mmol/L，餐后 2 小时血糖目标为 5.0～10.0 mmol/L。

在降血糖药物选择方面，可优先选择有临床证据证明可降低脑卒中事件发生风险的降血糖药物，例如二甲双胍、 吡格列酮及 GLP-1 受体激动剂等。

6）在不发生低血糖或其他严重不良反应的情况下，年轻患者、糖尿病病史短、预期寿命长及无严重心血管疾病的患者可选择更加严格的目标 HbA1c 水平（＜ 6.5%）（平均血浆葡萄糖为 7.8 mmol/L）；

对于有严重低血糖事件发生史、预期寿命短、存在严重的微血管或大血管并发症或其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可考虑将目标 HbA1c 水平提高到 8.0%（平均血浆葡萄糖为 10.2 mmol/L）。

02. 药物推荐

1）2 型糖尿病选用二甲双胍作为一线药物改善血糖和降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。

2）在既往存在 ASCVD 的 2 型糖尿病患者中，推荐使用 GLP-1 受体激动剂或 SGLT-2 抑制剂作为血糖管理方案的一部分。

3）应用二甲双胍后，如患者的 HbA1c ＞ 7.0% 且合并 ASCVD 危险因素，可考虑给予 GLP-1 受体激动剂或 SGLT-2 抑制剂改善血糖控制和降低脑卒中/TIA 的风险。

4）脑卒中/TIA 的 2 型糖尿病患者，如降血糖治疗方案为两药联合治疗或多种药物联合治疗且糖化血红蛋白已达标，可考虑将其中一种药物换为 GLP-1 受体激动剂或 SGLT-2 抑制剂。

3

自发性脑出血患者血糖管理

1）对于脑出血患者，应尽快检测并监测血糖水平。

2）对于低血糖患者应尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。当血糖 ＞ 10.0 mmol/L 时，应制订适当的血糖治疗方案，不建议常规使用静脉注射胰岛素进行强化降低血糖治疗，注意避免发生低血糖。

3）对于脑出血急性期过后的患者，可参考本指导规范中「缺血性脑卒中/TIA 二级预防中的血糖管理」的「血糖控制的获益和目标」的相关内容。

4

重症脑卒中患者的血糖管理

对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续 ＞ 10.0 mmol/L 时应该给予胰岛素治疗，推荐目标血糖控制目标为 7.8～10.0 mmol/L。

对于部分患者，在不发生严重低血糖的前提下，血糖目标定为 6.1～7.8 mmol/L 可能是合理的。

指导老师：孙彦荣 主任医师

策划 | 时间胶囊

投稿 | [e-mail]

参考资料（上下滑动查看）：

[1] WANG Y, LIU M,PU C. 2014 Chinese Guidelines for Secondary Prevention of Ischemic

Stroke and Transient Ischemic Attack[J]. International Journal of Stroke: Official Journal of the International Stroke Society,2017,12(3):302-320.

[2]JIA Q, ZHENG H, ZHAO X, et al. Abnormal Glucose Regulation in Patients with Acute Stroke Across China: Prevalence and Baseline Patient Characteristics[J]. Stroke,2012,43(3):650-7.

[3]JIA Q, ZHAO X, WANG C, et al. Diabetes and Poor Outcomes Within 6 Months After Acute Ischemic Stroke: the China National Stroke Registry[J]. Stroke,2011,42(10):2758-62.

[4] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018[J]. 中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

[5] CAPE S E, HUNT D, MALMBERG K, et al. Stress Hyperglycemia and Prognosis of Stroke in Nondiabetic and Diabetic Patients: a Systematic Overview[J]. Stroke,2001,32(10):2426-32.

[6] Wada S, Yoshimura S, Inoue M, et al. Outcome Prediction in Acute Stroke Patients by Continuous Glucose Monitoring[J]. J Am Heart Assoc,2018, 7(8).

[7] BRUNO A, LEVINE S R, FRANKEL M R, et al. Admission Glucose Level and Clinical Outcomes in the NINDS rt-PA Stroke Trial[J]. Neurology,2002, 59(5):669-74.

[8]LANABERG M G, ALLBERS G W, WIJMAN C A. Symptomatic Intracerebral Hemorrhage Following Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke: a Review of the Risk Factors[J].Cerebrovascular Diseases (Basel, Switzerland),2007,24(1):1-10.

[9]ROCCO A, HEUSCHMANN P U, SCHLLINGER P D, et al. Glycosylated Hemoglobin A1 Predicts Risk for Symptomatic Hemorrhage After Thrombolysis for Acute Stroke[J].Stroke,2013,44(8):2134-8

[10] Fuentes B, Ntaios G, Putaala J, et al. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on Glycaemia Management in Acute Stroke[J]. European Stroke Journal,2017:239698731774206.

[11] Johnston KC ,BrunoA, Pauls Q, et al. Intensive vs Standard Treatment of Hyperglycemia and Functional Outcome in Patients With Acute Ischemic Stroke: The SHINE Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2019,322(4):326-335.

[12] 中华医学会内分泌学分会. 中国围手术期血糖管理临床实践指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2019, 待发表.

[13] L S, D C, P B, et al. Exposure to Hypoglycemia and Risk of Stroke[J]. Annals of the New York Academy of Sciences, 2018, 1431(1): 25-34.

[14] Moghissi E S, Korytkowski M T, Dinardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control[J]. Diabetes Care, 2009, 32(6): 1119-1131.

[15] Intensive Blood-Glucose Control with Sulphonylureas or Insulin Compared with Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33).UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group[J]. Lancet (London, England), 1998, 352(9131):837-53

[16]  国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国脑卒中防治指导规范。2021 年版。