卒中患者的血糖如何管理？这张流程图在手，心中不慌

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一图在手，血糖不愁。

整理丨八孔的笛子

讲者 | 北京地坛医院神经内科 杜志刚主任医师

来源丨医学界神经病学频道

糖尿病是缺血性卒中的危险因素，许多脑卒中患者会合并血糖问题。缺血性卒中也会引发血糖异常，有些可引起空腹血糖调节受损，或继续发展成为糖尿病。脑卒中患者的血糖的问题该如何处理，是临床中常见的一个问题。

当卒中伴有糖尿病，或卒中期间发现血糖升高时，临床医生该如何处理？

先看一个病例吧！

病  例

病人男，48岁

▌主诉：言语不利1天、右侧肢体无力2小时

▌现病史：

患者于入院前1天无明显诱因下出现言语不利、构音不准，呈持续性发作，当时未引起家人重视，未治疗。2小时前晨起时发现右侧肢体无力，表现为右上肢上抬困难，右手持物力量差，自行站立行走向一侧偏斜，呈持续性发作，无头痛、头晕及流涎，无耳鸣、耳聋及复视。伴有精神不振、反应迟钝，对外界事物漠不关心，无昏迷、抽搐及二便失禁。

▌既往史：

患者有“高血压”病史10余年，未规律治疗；6年前发现“糖尿病”，间断注射胰岛素治疗，血糖控制可；2年前因“无力”查头颈CTA发现“右侧大脑中动脉闭塞、左侧大脑中动脉中度狭窄，左侧大脑中动脉中度狭窄” ，查头颅MRI提示：“多发缺血灶”。长期口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀”，近10余天自行停药。

▌入院查体：

神志清，精神差，言语不利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，心肺（-）。四肢肌张力正常。右侧肢体肌力IV级。右侧指鼻试验、跟膝胫试验差。

▌NIHSS评分：4分。

▌入院后完善检查：

头颅CT提示：左侧基底节区腔隙性梗塞灶；生化提示：血糖10.14mmol/l。

▌诊断：

1.脑梗死    2.2型糖尿病  3.高血压病III级 极高危

▌治疗：

予阿司匹林抗血小板、调脂、改善循环等治疗，及对症支持治疗。

▌病情演变：

第二天早晨起时患者出现精神差、嗜睡、言语含糊不清，右上肢不能上抬，右手不能持物，右下肢不能屈伸。查体见右侧肢体肌力下降至0级。复测NIHSS评分达20分。

▌诊断：大面积脑梗死？

头部DWI

头部CTA

▌治疗：

加用氯吡格雷抗血小板，及调整胰岛素用量，逐渐将空腹血糖控制在7.0mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L。后患者逐渐好转。

这样的病例在临床上很多见，糖尿病合并脑血管病后，缺血性症状会有加重的趋势。不管高血糖还是低血糖，对卒中来说都是不利的。

01

急性卒中患者血糖的特点

▌高血糖与卒中的关系

血糖增高多发生在卒中发病后的12h内，升高的水平与卒中的严重程度有关；

1周内死亡的患者常血糖最高；

脑出血的血糖改变高于脑梗死患者。

▌低血糖与卒中的关系

低血糖对卒中患者也是不利的。当机体发生低血糖时，脑组织最先受损，大脑中血糖水平远远低于循环;一旦血糖降低，最先受影响的就是脑细胞^[2]。

低血糖引起脑损伤的临床表现：

• 饥饿感、心悸、多汗，头晕，眼花、颤抖、无力等；

• 行为异常、烦躁不安、定向力下降、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫、意识障碍等。

大部分低血糖发生时先有交感神经兴奋症状。但在老年人，特别是糖尿病病史较长者，常缺乏典型的交感神经兴奋症状，而以脑功能障碍为主要表现，还有相当部分老年患者均为突然发病，表现为意识障碍或肢体瘫痪^[3]。

该如何管理卒中病人的血糖呢？

02

卒中急性期高血糖的处理措施建议

建  议

当血糖水平＞14mmol/l时：

• 建议采用50U普通胰岛素 500ml NS，以1ml/min持续滴注；

当血糖水平＜14mmol/l时：

• 用5% GS按3-4g糖对1u普通胰岛素的比例加胰岛素滴注，将血糖水平控制在8.3mmol/l以下；并建议1-2h检测一次血糖。

卒中急性期血糖控制的最佳水平：

• 糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/l以下，餐后血糖控制在10 mmol/l以下；非糖尿病患者血糖水平应控制在正常范围内。
  

降血糖速度：

• 不宜过快，应控制在每小时下降3.3-5.6mmol/l为宜；

密切观察血糖变化：

• 一旦发生低血糖应及时纠正。

03

缺血性卒中恢复期的血糖管理原则

在避免低血糖的前提下，使血糖控制到接近正常水平，以减少微血管并发症及大血管并发症。2007年《中国2型糖尿病防治指南》推荐对于非妊娠期糖尿病患者，HbA1c控制目标＜6.5%。

另外要注意

1.血糖控制目标个体化，避免低血糖：对于糖尿病病史较长、有严重低血糖史、预期寿命有限、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值。卒中患者的降糖治疗应根据患者的自身情况制定个体化的治疗方案，避免低血糖的发生。

2.既往无糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初诊时应常规检测空腹血糖。对于空腹血糖小于7mmol/l的患者，在病情稳定后应常规行口服葡萄糖耐量（OGTT）检查。

3.一般情况下，建议HbA1c治疗目标＜7.0%。对于缺血性卒中/TIA患者，在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害，避免低血糖的发生。

4.缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同时，还应对患者的其他危险因素（血压、血脂等）进行综合管理，合理配伍，避免药物间的相互作用。

04

2型糖尿病“三级预防”：这些是目标！

参考文献：

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[3]谷伟军. 低血糖与脑损伤[J]. 药品评价, 2009, 6(1): 19-21.

[4]王拥军. “缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理” 的历史, 现实和未来——“缺血性卒中/

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[7]倪金迪, 李响, 刘梅, 等. 脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容 (2014 年

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