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河北省人民医院老年病科 郭艺芳 教授 近日，SHINE研究结果于《JAMA》杂志发表（JAMA. 2019;322:326），结果表明，在急性缺血性卒中合并高血糖的人群中，与标准降糖方案相比，72 h强化降糖并未改善90 d后的功能结局。近年来，越来越多的研究表明，强化降糖无助于改善糖尿病患者大血管预后，SHINE研究结果的发表仍未能为强化降糖带来一丝阳光。 研究结果SHINE研究旨在探讨伴有高血糖的急性缺血性卒中患者接受强化降糖治疗的疗效与安全性。研究采用随机对照设计，在2012年4月至2018年8月期间，纳入分布于美国63个研究基地的1151例伴有高血糖（血糖水平>6.1 mmol/L的糖尿病患者或血糖水平>8.3 mmol/L的非糖尿病患者）、发病在12 h内的缺血性卒中患者，并将其随机分为两组：强化降糖组（581例）接受连续静脉输入胰岛素控制血糖，血糖控制目标为4.4~7.2 mmol/L；标准降糖组（570例）通过皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制目标为4.4~9.9 mmol/L。 图1：改良Rankin量表评分标准 所有患者接受针对血糖控制的干预时间均不超过72 h，主要疗效指标为随访90 d时改良Rankin量表评分（图1）。 图2不同基线严重度卒中和治疗组的90d改良Rankin量表评分分布 结果显示，治疗期间强化降糖组平均血糖水平为6.6 mmol/L，标准降糖组平均血糖水平为9.9 mol/L。随访期间，强化降糖组与标准降糖组病情好转者分别占20.5%与21.6%（P=0.55，图2）。由于强化降糖组患者低血糖与其他不良反应事件发生率（11.2%）显著高于标准降糖组（3.2%），本研究被提前终止。强化降糖治疗组患者严重低血糖事件发生率为2.6%，而标准降糖组无严重低血糖事件发生。 研究结论认为，对于伴有高血糖的急性缺血性卒中患者，强化降糖无助于改善患者90 d功能结局，反而增加严重低血糖事件等不良结局的风险，因而对于此类患者不宜予以过于严格的血糖控制。 专家解读降糖的目的不仅是为了降糖本身，也不仅是为了追求化验单上的血糖数值正常或接近正常，其最终目的应是减少糖尿病相关的心、脑、肾、眼等靶器官损害的发生，改善患者预后与生存质量。 既往数十年间，UGDP、UKPDS、ADVANCE、VADT、ACCORD以及HEART2D等强化降糖研究相继出炉，研究结果一致表明，强化降糖治疗无助于改善糖尿病患者大血管预后，但低血糖等不良事件风险却显著增高。 综合分析UKPDS、VADT、ADVANCE与ACCORD研究亦可发现，强化降糖仅能减少轻型微血管病变（如视网膜光凝治疗、尿蛋白排泄量等）的发生，而玻璃体出血、失明、白内障、肌酐倍增、终末期肾病、肾脏性死亡等严重微血管并发症的发生率并未降低。由此可见，强化降糖虽可产生微血管获益，但并不显著。 此外，越来越多的研究显示，严格控制血糖水平可能增加危重症患者以及围术期患者死亡率。SHINE研究再次表明，对于伴有高血糖的急性卒中患者予以较为宽松的血糖管理，利大于弊。 因此，在临床实践中，对于一些特殊人群，应适度容忍高血糖的存在，片面追求血糖正常化很可能事与愿违。对于糖尿病患者，在适度控制血糖的同时，积极控制血压、严格控制胆固醇以及强化生活方式干预是改善患者远期预后的明智措施。 |
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