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失眠是常见病，多发病，其病有虚有实，或虚实夹杂，病关五脏功能失调，阴阳气血之紊乱，六腑之邪气，情志之忧思悲恐惊…… 失眠，中医称之不寐，是以经常不能获得正常睡眠的一种病证，关于失眠的成因，中医认为系各种原因导致的阳盛阴衰，阴阳失交，心神不安所致。治疗多从肝火扰心，痰热扰心，心脾两虚，心肾不交，心胆气虚，胃气不和，气滞血瘀，肝郁血虚等等类型。笔者从医六十年，经治失眠病人众多，今不揣简陋就不寐的中医分型治疗介绍如下：
1、心火炽盛型失眠：多因情志抑郁化火，或火热之邪内侵，或嗜食辛辣剌激食品，膏梁厚味，温补之品，久蕴化热化火。或劳心过度，“心有余便是火”，火扰心神。火气通于心，心火内炽，扰于心神，则神不守舍，心神失守，见心情烦躁，口干舌燥，面赤口渴，失眠多梦，惊悸怔忡，便干小便短赤。舌尖红苔薄黄，脉数或数而有力。本证是以心及舌脉等有关器官组织出现实火内炽的症状，辨证要点是：心火内炽，心神被扰，则心中烦热，夜寐不安，甚则狂躁谵语，面赤口渴，便干溲赤，脉数有力均为里热征象。心开窍于舌，心火亢盛，循经上炎则舌尖红绛。治应清心养血，镇惊安神。 方用朱砂安神丸（朱砂、黄连、当归、生地黄、炙甘草）清心火，安神宁心。 朱砂安神丸用朱砂甘寒质重，专入心经，寒能清热，重可镇怯，既能重镇安神，又可清心火，治标之中兼能治本；黄连苦寒，入心经，清心泻火，以除烦热。朱砂重镇以安神，清心以除烦，以收泻火安神之功。佐以生地黄之甘苦寒，以滋阴清热；当归之辛甘温润，以补血，合生地黄滋补阴血以养心。炙甘草调药和中，以防黄连之苦寒。本药用治心火炽盛失眠效果卓着。
2、阴虚火旺型失眠：证见：失眠头晕，心悸心烦，腰酸腿软，健忘，耳鸣，口干少津，舌红剥苔，脉象细数。《伤寒论》曰：“少阴病……心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。 少阴者，心与肾也，心有心阴心阳，肾有肾阴肾阳，心肾之阴耗伤，则生虚火。少阴病得之二三日，出现心中烦，不得卧，是阴虚精亏，肾水不能上济心火而心中烦，心藏神，神明被扰则不得睡卧。治法应滋肾阴，降心火，交心肾。 治用黄连阿胶汤（黄连12克，黄芩3克，芍药6克，阿胶9克，鸡子黄1枚），育阴制阳，除烦安神。 黄连味苦入心，性凉解热，故重用之以解心中烦热，辅以黄芩，协助黄连治心中之热，恐热扰及于肺，又肺为肾之上源，清肺亦所以清肾。 芍药味苦酸，其苦善降，其酸善收，能收降浮越之阳，使之下归其宅，而性凉又能滋阴，兼能利便，故善滋补肾阴，更能引肾中外感之热自小便出。阿胶其性善滋阴，又善潜伏，能直入肾中以生肾水。 鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素，推以同气相求之理，更能直入肾中以益肾水，肾水充足，自能胜热逐邪以上镇心火之妄动，而心中发烦自愈。 临证可加生地30克，天麦冬各15克，首乌藤30克，合欢花15克，治心肾不交之虚烦不寐提高疗效。
3、虚烦火郁型失眠：证见：热扰胸膈，心烦懊侬，虚烦不得眠，胸脘痞满，按之软而不硬，嘈杂似饥不欲食，舌红苔微黄。病邪在表者当汗，在胸者应吐，在腹者可下，汗吐下后而见心烦不得眠，说明实邪虽去而余热不解，蕴郁于胸中所致。因为胸中郁热而致心烦懊侬，虚烦不得眠。 治用栀子豉汤（栀子9克（擘），香豉（绵裹）），透胸中郁热而除烦。 栀子、香豉都是苦寒解热药，具有清热除烦的功能，合以成方，故治烦热不得眠，或心中懊侬者。本证为《伤寒论》治外邪用汗吐下三法下后所出现的余热不解，郁于胸中所出现的病证。现今治法很少用汗吐下三法，若临证中遇有食道炎，胃炎，胆囊炎，神经官能症兼有心烦懊侬，虚烦不得眠症状，舌红苔微黄者，投以此方效果亦佳，兼有气虚者加炙甘草。 栀子苦寒，善清心胸烦热以解火郁，豆豉味苦，能升散邪热之结。两药相须，一宣一降，宜泄火郁而除烦。热去郁消烦除寐安。
4、心肝火旺型失眠：是最常见的一种失眠症，大多由患者情绪容易激动，肝郁肝火，肝火旺盛难以平息，导致自己的情绪不能放松，长时间的大脑神经紧张。肝为刚脏，内寄相火，体阴用阳，其性喜条达，主动主升，肝属木，木郁生火，火属心，木火旺盛必及心，心肝火旺内扰心神，心神不宁，而致烦躁不安，久久不能入睡而失眠。故内生病理之火与肝的关系极为密切。若因思虑过度、恼怒伤肝，肝不藏魂，肝火旺则魂不守舍，夜卧不宁，易惊。心肝火旺侵扰所致的失眠。临床常见面红目赤，头胀头痛，烦躁易怒，失眠久久不能入睡，口干口苦喜冷饮，尿黄便秘，或耳鸣耳聋，舌质红苔黄、脉弦数等。治应清泻心肝之火。 方用丹栀逍遥散合泻心汤加减：柴胡、白芍、茯苓、当归、丹皮、生栀子、黄连、黄芩、天麻、缬草、合欢花、首乌藤、大黄、生甘草。水煎服。 丹栀逍遥散舒肝解郁，用于肝郁化火，胸胁胀痛，烦躁失眠，颊赤口干等抑郁引起的诸多病证，对郁火引起的失眠症有较好的疗效，合三黄泻心汤清心泻火，心火清则神志安，神志安则睡眠香。加用天麻安神治头晕失眠，缬草有镇静作用，能加强大脑皮层的抑制过程，减低反射兴奋性，对失眠有较好的治疗作用；合欢花舒郁安神治失眠，首乌藤养血安神治失眠。全方清肝火泻心火安神助眠，对心肝火旺失眠疗效确切。
5、心胆气虚型失眠：心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，则肝郁脾失健运，痰浊内生则扰动神明，故遇事易惊，神魂不安而致不寐。临床症状有不寐多梦，心神不安，易受惊吓，气短心悸，倦怠乏力，惊恐胆怯，小便清长。舌质淡，脉弦细。或形体消瘦，面色晄白，易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥。舌质淡，苔薄白，或舌红，脉弦细或弦弱。治应益气镇惊、安神定志。 方用安神定志丸，或改用汤剂加减服用：人参12克，茯苓（或用茯神）30克，远志10克，石菖蒲10克，龙齿30克（打碎先煎），酸枣仁30克（打碎）炙甘草10克。 安神定志丸以茯苓、茯神、远志、人参养心安神为主，辅以石菖蒲、龙齿镇惊安神，补中有降，辰砂为衣重镇安神，诸药合用，共奏安神定志，益气镇惊之功，加酸枣仁可养肝宁心定神。临床常用于心胆气虚，心神不宁诸证。
6、心虚胆怯型失眠：指心中空虚，容易恐惧的一种证候。多因心血不足，本型的不寐定位在心、胆，证属虚症，心气衰弱所引起的虚烦不得眠。心气虚则心神不安，心烦虚烦不得眠，入睡后又易惊醒，终日惕惕，心神不安，胆怯恐惧，胆气虚则遇事易惊，并有心悸气短，自汗乏力等症状。舌质正常或淡，脉弦细。治宜益气镇惊，安神定志。 方用酸枣仁汤合安神定志丸加减：酸枣仁30克，茯苓15克，川芎12克，夜交藤30克，牡蛎30克（打碎先煎），人参15克，茯神15克，知母10克，远志10克，龙齿30克（打碎先煎），石菖蒲10克，五味子10克，炙甘草6克。 方中酸枣仁汤属清热除烦，养血安神功效的补养安神剂，重用酸枣仁养血安神的重要方，配伍调气疏肝的川芎，酸收辛散并用，相反相成，具有养血调肝之妙，为养血调肝安神的重要方；知母滋阴清热，茯苓宁心安神，与君药相配，以助君药安神除烦；远志、石菖蒲入心开窍，除痰定惊，益胆安神，宁心除痰；茯神养心安神，人参、炙甘草健脾益气，宁心安神；夜交藤养血安神用治虚烦失眠多梦；五味子补五脏可治心悸失眠多梦。龙齿（骨）与牡蛎是治失眠必用药对，龙齿入肝，镇心神以安魂，牡蛎入肺，潜浮阳以定魄。魂魄者，心神之左辅右弼，魂魄安强，精神自立。二药合用大能收敛心气之耗散，并三焦之气化，使浮荡之魂魄安其宅地心主，神有所安，临床用于心神不宁之症。两方合用诸药对心虚胆怯之失眠有较好治疗功效。
7、心脾两虚型失眠：心脾两虚，营血不足，不能奉养心神，而致失眠多梦，醒后不易入睡；血虚不能上荣于面而面色少华萎黄；心悸、心慌、神疲乏力均为气血不足之象；脾气虚则饮食无味，脾不健运则食后腹胀；胃气虚弱则不思饮食，或饮食减少；舌淡脉缓弱均为气虚血少之征。本型病人多为劳心过度，伤心耗血为患。或饮食劳倦伤及脾胃，脾胃不和，脾阳不运，纳呆食少，气血化生来源不足，无以养心，而致心脾两虚。正如《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营血不足，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。症状可见：不易入睡，或睡中易醒，醒后再难入睡，多梦。或兼有心悸心慌，神疲乏力，口淡无味，或食后腹胀，不思饮食，脸色苍白或萎黄，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。治应补益心脾，养血安神。 方用归脾汤加减：党参30克，黄芪18克，当归15克，桂圆肉15克，白术10克，木香6克，陈皮6克，茯神15克，酸枣仁20克（打碎），远志10克，阿胶10克，龙骨30克（打碎先煎），牡蛎30克（打碎先煎），生姜5片，大枣6枚。 方中党参、黄芪补心脾之气；当归、桂圆肉、阿胶补养心脾之血；白术、大枣、生姜益气健脾，以资气血生化之源；木香、陈皮畅中；茯神、酸枣仁、远志养心安神；龙骨、牡蛎镇静安神。不寐较重者加五味子、柏子仁养心安神；或加合欢花、天麻、夜交藤镇静安神；心血不足者加白芍、熟地、桑椹子，加大阿胶用量补养心血。
8、五脏功能失调（脏躁）型失眠：本型系因忧思过度，心阴受损，肝气失和所致。心阴不足，心失所养，则精神恍惚，睡眠不安或失眠多梦，心中烦乱；肝气失和，疏泄失常，则悲伤欲哭，不能自主，或言行妄为。症见精神恍惚，常悲伤欲哭，不能自主，心中烦乱，睡眠不安或失眠多梦，甚则言行失常，呵欠频作，舌淡红苔少，脉细微数。治宜养心安神，和中缓急。 方用甘麦大枣汤加味：甘草10克，小麦30克，大枣10枚。 方中小麦养心阴，益心气，安心神，除烦热。甘草补益心气，和中缓急。大枣甘平质润，益气和中，润燥缓急。若见阵发性身热，面赤，汗出之阴虚者，可加麦冬以养心止汗；心烦不眠者加百合、酸枣仁以养肝宁心；呵欠频作属心肾两虚者，可加山萸肉、党参以补养心肾；血虚者加当归、白芍、川芎、熟地、龙眼肉、酸枣仁；肝郁者加柴胡、白芍、茯苓、当归、合欢花、首乌藤。或加逍遥散；肝郁化火者加丹栀逍遥散。 方中之小麦可用淮小麦养心阴益心气，安心神除烦热。若偏于阴虚夜间盗汗者可用浮小麦益阴敛汗止汗。若烦热显著，口干舌燥，舌红苔少者甘草用生甘草补虚的同时兼能清热；若精力疲惫，疲乏无力者甘草可用炙甘草温补脾胃，益气和中。
9、百合病型失眠：症状：精神、饮食、行动异于常人，如沉默少言，欲睡不能眠，欲行不能走，饮食不能吃，寒热似有似无，精神恍惚心烦，或自言自语，口苦，尿赤。舌红，脉微数。此病起于伤寒大病之后，余热未解，或平素情志不遂，而遇外界精神刺激所致。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不用闻食臭时；如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤；……如有神灵者，而身形如和，其脉微微。”其病邪少虚多，属阴虚内热之证。 此病则系血热留滞，心肺阴虚，阴血不足，心神失养，或因情志不调，七情内伤，神不守舍。 治法：补虚清热，养血凉血，滋阴清火，安神定志。 方用百合地黄汤加味。处方：百合、生地黄、首乌藤各30克，生牡蛎20克，花粉、石斛各15克，知母12克，浮小麦30克，甘草6克。 方中百合色白入肺，养肺阴而清气热；生地黄色黑入肾，益心营而清血热；泉水清热利小便；首乌藤养血安神治失眠，花粉苦寒益肺生津，石斛、知母滋阴降火；浮小麦、甘草益气健脾，养心安神。牡蛎潜阳镇静安神。诸药合用，心肺同治，阴复热退，百脉因之调和，病可自愈。本方现代研究对精神方面疾病，如神经官能症、癔病、植物神经功能紊乱，抑郁，焦虑，失眠多梦等治疗有较好疗效。
10、胃气失和型失眠：症状：失眠而兼食滞不化的症状，如脘腹胀满或胀痛，胃胀不适，胸闷嗳气，时有恶心或呕吐，嗳腐吞酸，大便异臭，或便秘，大便不顺，腹痛，舌苔黄腻或黄糙，脉弦滑或滑数。病机为胃气失和，夜卧不安，饮食不节，胃有食滞未化，胃气不和，升降失调，故脘腹胀痛、恶心、呕吐、嗳腐吞酸以致不能安睡，即所谓：《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”。 热结大肠，大便秘结，腑气不通，所以腹胀，腹痛；舌苔黄腻或黄燥，脉弦滑或滑数，均系胃肠积热的征象。本型失眠属实证，定位在胃，特点是胃气失和，胃受邪则心亦受之，乃致心不藏神，神不守舍，夜卧不安。 治法：消食导滞，和胃安神。 方用半夏秫米汤合保和丸加减。半夏12克，秫米15克，神曲10g，陈皮10g，莱菔子10g，山楂15g，茯苓15g，连翘20g。 方中山楂善消肉食油腻之积；神曲消食健脾，能化酒食陈腐之积；莱菔子消食下气，可消麦面痰气之积；半夏、陈皮行气化滞，和胃止呕；茯苓健脾利水，和中止泻；连翘散结而清热；秫米以和胃气；用麦芽汤送下以增强消食之力。食消胃和则夜卧安宁。便秘者可加酒军6克，芒硝10克；恶心呕吐者可加黄连、苏叶各6克；腹胀腹痛者加厚朴、元胡各10克，陈皮加至20克。
11、痰热内扰型失眠：症状：失眠，心烦，口苦，目眩，头重，胸闷，恶心，嗳气，痰多，舌质偏红，舌苔黄腻，脉象滑数。病机：肝胆之经有热、有痰，则口苦、目眩；痰火内盛，扰乱心神，所以心烦、失眠；痰热郁阻气机所以头重、胸闷、恶心、嗳气；舌质红，舌苔黄腻，脉象滑数，为痰热之象。故《张氏医通》曰：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火”。 治法：化痰清热，养心安神。 方用清火涤痰汤或黄连温胆汤：胆南星6g，黄连6g，生姜3片，茯神15g，贝母10g，竹沥10g，麦冬10g，柏子仁10g，丹参10g，僵蚕10g，菊花10g，橘红10g，杏仁10g，栀子10g。 方用胆南星、贝母、竹茹、生姜化痰泄浊；柏子仁、茯神、丹参、麦冬养心安神；僵蚕、菊花息风定惊；杏仁、橘红豁痰利气。共达化痰清热，养血安神之功效。一般的轻证病人可以服温胆汤（半夏、橘皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜、大枣）；若痰热扰心，气血不足者可在温胆汤基础上加远志、人参、熟地、枣仁名为十味温胆汤进行治疗。
12、湿浊型失眠：不寐失眠，若阳气微弱，饮湿滞伏，痰郁夹火上扰，湿热湿浊阻滞神明，神不守舍则病发不寐。症状失眠焦虑，烦躁易怒，头晕耳鸣，目瞑，口苦口臭，口渴不欲饮，时有恶心欲吐，纳谷不香，倦怠乏力，脘腹痞满，大便溏泄不爽，小便黄赤不畅。舌胖嫩红苔黄粘腻，脉弦滑。证属肝郁肝火，湿热蕴结，湿浊阻滞神明，神不守舍。 治应宣畅气机，清热利湿，清窍安神。 方用三仁汤合栀子豉汤加味：杏仁15克（打碎），白蔻仁l0克，薏仁30克，川朴、通草各6克，滑石18克，半夏、竹叶、生栀子、豆豉、郁金、石菖蒲、远志各10克。 三仁汤方用杏仁肃降上焦气机；湿阻于中焦，白蔻仁宣畅中焦气机；湿困于下焦，用薏苡仁渗利下焦之气机；三药相用，以宣畅，降泄，渗利三焦气机，共为君药。湿阻三焦气机，用通草、滑石清热利湿，共为臣药。热于内以竹叶清上、中焦之热；脾主化湿，用半夏燥湿醒脾；气能化湿，以厚朴理气化湿；栀子豉汤用栀子、豆豉清热除烦；郁金、石菖蒲解郁化痰安神；远志安神定志。全方共奏通化三焦气机，清除痰湿之邪，以达安眠之效。
13、水饮型失眠：“水饮”中医病名。“饮证为百病之宗”，肺、脾、肾、三焦在水液代谢过程中发挥着关键性作用，如若其功能障碍，可致水液停聚于体内而发生水饮病证。若妨碍心主血脉功能，则有胸闷、心悸表现，心主神明，水饮扰心则会有心烦不寐等证；临床表现为失眠，头晕心悸，脐有悸跳蠕动，或时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，舌质淡苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，神不守舍。 治应温化水饮降逆，佐以安神。 方用苓桂枣甘扬加味：茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克，生龙骨、生牡蛎各15克（打碎先煎）。 本方用大剂量茯苓治心悸烦躁；桂枝治冲气上逆；故本方的适应证是小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。加生龙骨、生牡蛎镇静安神，也是本人治失眠常用对药；酸枣仁养肝安神治失眠，远志安神定志。本方不只能治脐下悸欲作奔豚，即使是奔豚证见心下悸者也能治之，他如诸饮证，如有腹挛急、气上冲而脐下悸者，失眠不寐等用之亦多验。 （未完待续） |
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