不同类型的高血糖该如何用药？

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个体化治疗很重要

糖尿病患者都以高血糖为共同特征，但每个患者的情况却不尽相同。由于导致血糖升高的原因不同，药物选择与服用方式也不一样。

下面，我们就来看看各类高血糖的原因及用药对策。

空腹高血糖的类型及用药策略

空腹血糖间接反映患者在无糖负荷刺激状态下的基础胰岛素分泌以及肝糖输出情况，能反映出患者前一天晚上的用药能否有效控制整个夜间乃至次日清晨的血糖。可以说，空腹血糖达标是全天血糖控制的一个良好开端。

1.“苏木杰现象”

苏木杰现象的血糖变化具有“先低后高”的特点，夜间低血糖，清晨空腹血糖升高。

苏木杰现象多见于使用胰岛素治疗的糖尿病患者，引起这种现象的主要原因是由于降糖药物使用过量、晚餐进食量不足或晚饭后活动量过大而导致夜间发生低血糖后，机体为了自身保护，使升高血糖的激素（如胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺素、甲状腺激素等）增加，导致血糖出现反跳性升高。

广义地来说，一天中任何时间段发生低血糖后反跳性高血糖都可以认为是苏木杰现象，而不单是指凌晨低血糖后早晨反跳性高血糖的现象。

用药对策：解决的办法是防止出现夜间低血糖，患者可以在医生指导下适当减少晚餐前口服降糖药的剂量，或睡前注射的中、长效胰岛素的剂量。睡前尿糖阴性或血糖接近正常水平者，可适当进食少量糖类。

2.“黎明现象”

夜间血糖正常而清晨空腹出现高血糖的现象。

体内的血糖调节激素有降糖激素（主要为胰岛素）和升糖激素两大类，对于正常人来说夜间入睡后体内胰岛素分泌会增加，血糖逐渐降低，为了防止出现血糖过低的情况，机体会对应的分泌较多的升糖激素阻止血糖进一步的降低。

当体内升糖激素分泌增加时胰岛素的分泌随之增加，下降时胰岛素分泌也相应减少从而维持血糖平稳，正常人清晨空腹血糖因为此保持在正常范围内，但糖尿病患者的胰岛素因为分泌减少或者抵抗，不能很好地降低升糖激素带来的影响，从而出现清晨空腹血糖升高的现象。

用药对策：为了有效控制黎明现象，也就是清晨空腹高血糖，可以选择半衰期较长的口服降糖药物睡前口服。注射胰岛素的患者可以选择中效、长效的胰岛素。患者应根据血糖监测结果在医生指导下调整用药剂量，必要时还可以使用胰岛素泵。

3.降糖药物用量不足：一些患者由于头天晚上药物用量不足，使得餐后血糖未能得到有效控制，进而让次日空腹血糖较高。

用药对策：更好地监测血糖，适当增加晚餐前或睡前降糖药物的用量，或者改用长效药。

餐后高血糖的原因及用药策略

1.饮食控制不当：饮食控制会影响到血糖的控制水平，如果没有很好地控制饮食，降糖药物作用会减弱很多，糖尿病患者饮食控制建议采用低GI、GL饮食法。

对策：低GI食物进入人体后消化和吸收的速度都比较低，葡萄糖缓慢释放，血糖波动较小，不需要在短时间内大量分泌胰岛素，食用低GI食物有助于平稳血糖，产生和维持饱腹感。

GL是食物血糖负荷，是100g食物中可吸收碳水化合物含量乘以血糖生成指数（GI），是将摄入碳水化合物的质量和数量结合起来以评价膳食总体对血糖效应影响的指标。

可以说，GI值是代表了某种食物对血糖的爆发式影响，而GL值则是代表了某种食物对血糖的持久式影响。根据不同的GL区间可将食物分为高、中、低GL食物：高GL食物：GL＞20；中GL食物：10＜GL＜20；低GL食物：GL＜10。下面是一些常见食物的GI值和GL值，可以保存下来用作日常饮食参考。

表1 常见食物的GI值和GL值

2.降糖药使用不当：选药不对、用法不对、药量不足都有可能导致餐后高血糖。

用药对策：降低餐后血糖的口服降糖药可选择新型短效促胰岛素分泌降糖药，口服吸收迅速，可与二甲双胍合用，二者合用对控制血糖有协同作用。

注射胰岛素的患者应选择超短效胰岛素类似物或短效胰岛素。

除了选对药物，怎么服用也很重要，用法不正确会影响到降糖效果。当药物选择与用法都没问题而餐后血糖仍高，可以酌情加大药量或联用其它药物比如联用二甲双胍。

3.餐后缺乏适当的运动：俗话说管住嘴迈开腿，饭后适当运动可以辅助降低餐后血糖，运动量少是餐后血糖控制不好的原因之一。

对策：餐后半小时可以选择慢跑、快步走等有氧运动，时间建议不少于半小时，有氧运动除了能降低餐后血糖，对有高血压、高血脂等心脑血管疾病患者也有益处。

空腹、餐后血糖都高的原因及对策

餐后血糖水平与空腹血糖水平密切相关，相互影响。一天当中，机体大约有1/3的时间处于空腹状态，其余2/3的时间处于餐后状态。餐后血糖是在空腹血糖基础上的“水涨船高”，随空腹血糖的变化而变化。如果能先把空腹血糖降至正常水平，餐后血糖就比较容易控制；如果空腹血糖水平很高，餐后血糖达标就比较困难。

用药对策：对餐前、餐后血糖双高的应对除了调整饮食、适度运动以外，在用药方面主张采取“长（效）短（效）结合”、“联合用药”。长效药物主要用来控制空腹血糖，短效药物主要用来控制餐后血糖。

其它类型高血糖

1.应激性的血糖升高：常见的有由于感染应激创伤等导致的血糖升高。人体处于应激状态时，升糖激素分泌会比平时增加很多，出现高血糖、尿糖以及糖耐量减低的病理现象，大多数是暂时性的。

用药策略：去除病因，注意防治休克和严重感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，必要时进行胰岛素治疗。

2.医源性糖尿病：是指药源性或化学物质引起的糖尿病或糖耐量异常。

用药策略：根据患者的原发疾病情况制定相应的食谱和运动锻炼计划。给予胰岛素或口服降糖药降血糖，主要应用胰岛素。用药剂量应根据患者病情轻重、血糖高低及糖皮质激素用量的大小而调整。随着原发疾病的控制，糖皮质激素的减量，血糖恢复正常，降糖药也应逐渐减量以至停用。

参考文献：

[1]临床药物手册第五版——（上海科学技术出版社）.

[2]丁国莲.生物钟与“黎明现象”[A];第四届中国生物物理学会代谢生物学分会学术研讨会摘要集[C];2021年.

[3]不同护理模式对非糖尿病专科胰岛素治疗发生“苏木杰反应”的影响.周先利，宋彩萍，赵欢，唐甜，王祯，《重庆医学》2020年11期期刊.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨吕雄

本文审核丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华

责任编辑丨曹前