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作者 : 徐 慧 [关键词]：病毒性肝炎 辨证论治 马光亚
马光亚(1914～2005)，原籍湖南湘潭，中国百大名医之一，曾任台湾中国医药学院中医研究所所长，中国医药学院副院长，马老医学造诣高深，临床经验丰富，从医60余载，尤擅长治疗肝病，对肝炎的治疗，见解独到，屡起沉疴。笔者有幸师从马教授，亲聆教诲，受益匪浅，现将老师治疗病毒性肝炎的经验整理如下：
祖国医学对肝病记载较多，可散见于“胁痛”、“黄疸”、“疫毒”等论述中。马老强调中医临床，审证必先求病因，纵观肝炎全程，风寒、湿热是其重要的致病因素，尤以湿热为多见。马老通过多年来对病毒性肝炎的研究，认为其辨证分型有两种方法：一是按疾病的病因，分为风寒型和湿热型；二是按疾病的转归分为脾虚型、阴虚型和气滞血瘀型。兹将马老对各型的辨证和相应治法、选方介绍如下：
1 辨证选方
1．1 风寒型 六气袭人为病，风寒为首，古有“风为百病之长”，“百病表为先”之说。临床上肝炎亦有风寒型，此型必有寒热及头身疼痛之表证。风寒型又可分为风寒袭表、风寒半表半里及风寒人里三种情况。
1．1．1 风寒袭表 临床主要表现：恶寒无汗，头痛项强，筋骨酸楚，脉浮紧，舌苔白滑。治法：疏风散寒，发汗解表。方药：荆防败毒散加减。
如有风寒外袭，瘀热内伏于肝，不得发越而发黄者，治法：解表清热，兼利小便。方药：麻黄连翘赤小豆汤。
1．1．2 风寒半表半里 临床主要表现：往来寒热，口苦，胁痛，心烦喜呕，默默不欲饮食，舌苔薄白，脉弦。此证即少阳证，也是临床肝炎常见证型。治法：和解少阳。方药：小柴胡汤加减。
1．1．3 风寒人里 临床主要表现：畏寒不发热，四肢逆冷，呕吐，腹痛，泄泻清稀，小便清长，口淡不渴。舌淡苔白润，脉沉迟。此证即为里寒证，临床不多见，但亦时有之。治法：温里散寒。方药：四逆汤加减。
1．2 湿热型 此型为肝炎最常见的证型，临床须注意辨识湿热孰轻孰重，在表在里，以确定施治的重点。湿热型中可分为湿邪在表，湿重于热，湿伤肠胃，热重于湿及湿热并重五种情况。
1．2．1 湿邪在表 临床主要表现：头重，身倦，项强，筋骨酸痛，口不渴，舌苔白滑，脉缓。治法：发汗解表，胜湿止痛。方药：羌活胜湿汤。或用升阳益胃汤，益气升阳，清热除湿。
1．2．2 湿重于热 临床主要表现：黄疸较轻，身倦，头重，胸闷纳呆，胁胀，口淡不渴，渴亦不多，小便短少，便溏或不爽，苔白腻或厚腻微黄，脉濡缓。治法：利湿清热，醒脾疏肝。方药：茵陈四苓汤合平胃散加减。
1．2．3 湿伤肠胃 临床主要表现：黄疸，食人即吐，胃呆厌食，胸闷或腹满或腹痛泄泻，全身倦怠，皮肤发黄，舌苔厚腻。治法：燥湿健脾，理气和胃。方药：平胃散合藿香正气散加茵陈。
1．2．4 热重于湿 临床主要表现：多有发热，或发黄，黄色较鲜明，胁腹胀痛，口苦而干，思冷饮，烦躁不眠，小便短赤，大便干燥或秘结，舌红苔黄或苔中黄厚乏津或燥，脉弦数。治法：清热泻火，利湿退黄。方药：栀子柏皮汤合茵陈蒿汤加味；或用大柴胡汤加茵陈清热利湿；热甚者也可用龙胆泻肝汤加减。
1．2．5 湿热并重 临床主要表现：既有身重肢倦，头重，胸闷呕恶，脘痞腹胀，厌食油腻，昏瞀，脚跗浮肿等湿象；又有身目发黄，发热，烦躁，口渴口苦口臭，小便短赤，大便秘结气臭，舌红苔白腻或厚浊或黄厚而腻，脉弦而有力等热象。治法：清热解毒，利湿化浊。方药：甘露消毒丹；或用王氏连朴饮加减。
马老认为湿热并重型湿象与热象两者不必同时具见，只要互见一、二即可认定，因热人肝经，挟有湿邪，常易将热邪封蛰不出，必须佐以如枳实、郁金、橘红、竹茹、菖蒲、桔梗、厚朴等辛开宣气之品，化湿醒脾，气行湿行方能净除邪气；便秘者必下之，方可减其病势；如兼挟表邪，头痛，骨节酸楚，时有恶寒者，加荆芥、防风、羌活、白芷等解表药，见效比较快。注意治疗此型，不可纯用、久用苦寒，以免损伤脾胃阳气。
1．3 脾虚型 马老认为脾虚之因有三：一则肝病最易殃及脾经，损害脾胃而成脾虚之证；二则肝炎多因湿热所致，非用苦寒之药不可，但如过用或误用，都可致脾阳亏虚；三则因湿邪困脾，为重浊之阴邪，久留不化，容易遏伤阳气，致使脾阳不振，运化无力。
病毒性肝炎患者往往消化功能差，服药时间长，因此在辨证立法、遣药组方时要时时注意顾护胃气，治疗应遵循”见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”的治疗原则，健脾培土以荣木，杜绝肝木乘克脾土。马师将脾虚型又分为脾气虚、脾虚气滞及脾阳虚三种情况。
1．3．1 脾气虚 临床主要表现：以倦怠乏力为主证，或见面色萎黄，少气懒言，食少纳呆， 或食后饱胀，便溏，舌质淡苔白，脉细缓。治法：健脾益气。方药：六君子汤加黄芪、茵陈、藿香；或用参苓白术散加减，以益气健脾，渗湿止泻。
1．3．2 脾虚气滞 临床主要表现：呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀痛，消瘦倦怠，或气虚肿满，舌质淡苔白，脉细缓。治法：健脾益气，行气消滞。方药：香砂六君子汤。
1．3．3 脾阳虚 临床主要表现：脘腹胀满或疼痛，喜温喜按为主证，或见口粘口淡，食少纳呆，嗳气，呕吐，水泻腹胀，畏寒肢冷，舌淡苔白腻有齿痕等。治法：温中祛寒，健脾补气。方药：理中汤；或以实脾饮治之。胁下不舒加柴胡、白芍、当归、砂仁；余热未清，小便黄加黄柏、砂仁。
1．4 阴虚型 肝炎淹缠不愈，热甚则伤阴，如治疗过程中过用香燥之剂或苦寒药应用较久，都可化燥伤阴，使肝阴内耗，演变成阴虚之证。
临床主要表现：两胁隐隐疼痛，悠悠不休，咽干口燥，头晕目涩，唇焦唇红，皮肤枯燥，手足心热，失眠多梦，大便干结如羊屎，舌红少苔，脉弦细或细数。治法：滋阴柔肝，养血生津。方药：甘露饮；或用一贯煎或六味地黄丸加减。
1．5 气滞血瘀型 肝藏血，主疏泄，疏泄功能正常，则气机条达舒畅，血液的运行畅通无阻。反之，肝经气郁，湿伤气，热伤血，湿热胶结，脉络必瘀，致气滞血瘀。
马老强调此型是久病发展的必然结果，此时辨证需认清病之所在，在气在血，是实是虚。望诊如见舌黯，边有瘀斑，舌下静脉曲张，面色晦黯，目睛见瘀点，腹部现紫筋及朱砂痔即可断其有瘀证。问诊如胁腹部刺痛不移即为血瘀；肋下不舒，腹胀痛无定处，上下左右移窜者为气滞。切诊如按胁腹部有硬块，重按不痛是肝已僵坏；按之呼痛者，是内部炎肿，为热证；按之不硬，无弹力，软如绵絮者为虚证。
气滞者，治宜行气活血，祛瘀止痛。方药：柴胡疏肝散加茵陈或四逆散加郁金、香附、茵陈。亦可佐加理气药如：白豆蔻、砂仁、佛手、青皮、乌药、川楝子等。
血瘀者，治宜活血化瘀。方药：膈下逐瘀汤加 减。亦可佐加活血化瘀药如丹参、三棱、莪术、茜草、马鞭草、刘寄奴等。
2 病案举例
例1：风寒半表半里之肝炎案
张某某，男，21岁，家住台中县丰原市中兴路。1996年7月14日初诊。自诉患乙型肝炎年余，曾就诊中医多处，但服药终不见疗效，肝功能不正常。欲请马老为其诊治，经多方探询，终于找到马老之居所。症见：口干身倦，胃纳不香，喉壁见红点，午后面微红。问其有无其他不适之处，患者沉默寡言，欲答不答，其父陪来在侧，言其没有显著之病症。马老以为病逾一年应已伤及阴液，治应滋阴柔肝，养血生津。处方：丹参15g 首乌9g 玉竹9g 天花粉9g麦冬12g 扁豆9g 桑皮9g 赤芍9g 柴胡9g丹皮9g 石斛9g 黄芩9g甘草3g。
二诊：上药进6剂，口干减轻，食欲增进，唯肝功能未见改善，继用前法。
三诊：突见患者穿衣较多，有畏寒现象，表情似有难忍之处，始言觉筋骨酸痛已久，自认为与肝炎无关，甚不在意，昨日感冒，筋骨酸痛更厉害了，且有口苦胁痛之象。至此，马老觉此为风寒由表人里之少阳证，因而肝炎迁延甚久不愈，改用荆防败毒散合小柴胡汤加减治之。处方：绵茵陈30g，羌活9g，独活9g，荆芥9g，防风9g，柴胡9g，前胡6g，黄芩9g，川芎6g，茯苓9g，薄荷9g，枳壳6g，半夏9g，桔梗9g，甘草3g。10剂，水煎服。服后大效，去医院抽血检验，大有进步，后用此方加减服一个月再去检验，已完全正常，后以他症来诊，肝炎未见反复。
按：马老常常强调：今之医者，凡是讨论流行性肝炎的病因，辄谓湿热为患，往往忽略了肝炎亦有风寒为患，且风寒之邪，极易蕴为肝炎之恶候。此病案即可证明风寒之邪为肝炎病因之一，表邪不解，肝炎不愈；表邪一解，肝炎愈后不再发。马老治疗肝炎有表邪之证，常用荆防败毒散加减，屡屡见效。
例2：脾阳虚之肝炎案
谢某，男，51岁。1989年7月14日初诊。患者罹患乙型肝炎年余，先住医院治疗，不见疗效，回家自服生草药，初尚有效，久亦无效，且演变成腹泻之症，继改请某中医诊治，服龙胆泻肝汤，腹泻更甚，终成鼓胀。就诊时患者诉腹泻如水，一日十余次，食欲不振，食后觉腹部满胀，望其腹部胀大如鼓，按之柔软如棉，舌苔白腻，脉沉弦。马老以为此是误治所致之脾阳虚证，必须温中补脾。处方：西党参9g，土炒白术9g，炮姜6g，厚朴9g，茯苓12g，草豆蔻9g，老木香6s，炮附子9g，大腹皮9g，茵陈12g，炙甘草3g。
7月23日二诊：患者诉服上方2剂，腹泻即止，服7剂，腹胀即消，原方加黄芪30g，扁豆6g。
三诊：上药进14剂，食欲正常，大便恢复每日一次，肝功能检查已接近正常，最后用参苓白术散加黄芪、补骨脂、茵陈，服30剂而痊愈。
按：此患者自服生草药，初见效，屡服不效，因脾阳受损，沦为腹泻之症，后服龙胆泻肝汤，苦寒败胃，脾阳更伤，腹泻更甚，致成鼓胀恶疾。马老一再强调：有些医者医治肝病，不懂辨证，凡见肝病就认为是热证，主张用苦寒之药，把龙胆泻肝汤当成治疗肝炎的万灵丹，这是错误的。苦寒药对肝炎热重型有效，但亦不可久服，否则损脾败胃，常使患者成中寒之证，殊不知有些肝炎是寒证，非附子、干姜不能奏效。此证是因此而成，故用理中汤合实脾饮加减温中而愈，足见中医临床辨证论治方为十全之法。
3 结语
马师认为：临床任何疾病，都可以八纲来辨证施治，寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。病毒性肝炎的病因病机复杂，临床表现多种多样，病期缠绵，反复发作，久病常累及诸脏，其发生发展是一个邪正斗争的过程，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，病邪是标，患者体质状况是本，正虚邪实，内外合邪是疾病发生的根本矛盾。临证必须四诊合参，细微辨证，谨守病机，辨清病位及病邪主次，辨别证型而进行诊察，若能抓住主要病机，遣方用药丝丝入扣，大多数慢性肝炎是可愈或取得良效的。如遇到虚实夹杂，寒热错杂，表里同病者，治疗时宜做到有步骤，体实邪盛者，治标为急；体虚邪实者，固本为先。根据具体证候，灵活变通，或一法为主，或多法联用，病证不同，处方便不同，所谓有是证用是方。在具体用药时，注意掌握用药法度，清热不能一味苦寒，以防伤脾；理气活血不能过于燥烈，以防伤正；化湿不宜燥烈太过，以免伤阴；养阴又不能过于滋腻，以防碍中助湿；温阳又不可伤阴。做到攻邪不伤正，扶正不留邪。总之，中医治疗肝炎应时刻遵循辨证论治这一精髓，绝非用一法、一个通治方、一个秘方所能胜任的。
论文来源：《中国民族民间医药杂志》 2008年第3期
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