藏象肾的生理：肾与自然环境的关系

祖国医学理论，从内外环境统一的整体观念出发，提出了“人与天地相参”（《灵枢·经水》），即人与自然关系的论点。因此《内经》云：“北方生寒，寒生水”（《素问·阴阳应象大论》），“北方黑色，入通于肾”（《素问·金匮真言论》）。肾在方位上应于北方，是以人背北面南来取象比类的。如王冰云： “在人身中，则心脏在南，故谓前曰广明；冲脉在北，故谓后曰太冲。然太冲者，肾脉与冲脉合而盛大。”同时我国地处赤道以北的温带，寒冷空气从北南下，故 《内经》云：“北方生寒”（《素问·阴阳应象大论》），“风从北方来，……其气主为寒也”（《灵枢・九宫八风》）。（由于肾在五行配属为水，与心配属为火相对，水性寒，火性热。故火应南方，正以我国南方靠近热带，气候炎热，有类于火；水应北方，因为北方靠近寒带，气候寒冷，有类于水，北、寒、水，以至咸、黑、 腐……是一线贯串的有联系而又不同的事物，在人们生活实践的丰富思维中，可以联想起来。所以肾之气寒，是与“北方生寒”联系的。）又云：“北方者， 天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，……”（《素问·异法方宜论》）。寒为水之气，故《素问》云：“在天为寒，在地为水”（《素问·五运行大论》）。又云：“寒生水”（《素问·阴阳应象大论》），“肾寒水”（王叔和《脉经》）， “水性润下”（《圣济总录》），所谓“天地之水，以海为宗。人身之水，以肾为 源”（程云来《医暇卮言》）。雨水同类，故《素问》云： “雨气通于肾”（《素问·阴阳应象大论》），还有连类而及的：“北方者，天地之冬也”（李士材《医宗必读》）。《内经》许多篇章提到：“肾主冬”（《素问·脏气法时论），“肾者，……通于冬气”（《素问·六节藏象论》），“十一月十二月，冰复，地气合，人气在肾”（《素问·诊要经终论》）。因为肾主骨，甚至说：“冬气在筋骨”（《灵枢·终始》），“冬气在骨髓”（《素问·四时刺逆从论》）。肾与膀胱相表里，故“冬三月者，主肾膀胱”（孙思邈《备急千金要方》）。但罗东逸认为：“肾在人身为阴中之少阴，应天时而主冬令，故太阳寒水司气，不归膀胱而归肾”，“寒水为冬之正令，在人唯足少阴肾得以应之”（《内经博议》）。我们同意罗氏“肾主寒水”的看法，但与膀胱不无关系， 故《内经》在提到“肾主冬”的同时，接着说：“足少阴太阳主治”（《素问·脏气法时论》）。四时气候之所以肾应于冬，是因为冬令闭藏，而肾又主蛰，肾藏精气和冬令的万物潜藏一样。四时，“春夏者，阳气在上，人气亦在上，……秋冬者， 阳气在下，人气亦在下”（《难经·七十难》）。春夏为阳，秋冬为阴故 “春夏养阳，秋冬养阴”（《素问·四气调神大论》）。所谓“养阴”即“养收”、“养藏”，亦即养肺、养肾。在节候中有所谓“二至”者，“冬至一阳生，夏至一阴生。此二至最为紧要。至者，极也。阴极生阳，……阳极生阴”（冯楚瞻 《冯氏锦囊秘录》）。所谓“秋冬阳气在下”者，即阳气下藏于肾，“冬至一阳生，从地而升于天。人亦从肾中一点真阳，渐次上升也”（陈嘉璴《医家秘奥笔谈摘要》）。这些说明人身阴阳和节候的阴阳相应，而归根结底肾为阳气潜藏之地。

至于水应北方，却另有“天地定位，而水位乎中……人肖天地，亦有水焉”（褚澄《褚氏遗书》）的说法。以“水位于中，人之形质，皆为水类，内外百体，皆赖水养”（石寿棠《医原》）。无论人和一切生物，水是不可或缺的元素，“水即有形之祖”，“水为万物之原”，“万物之生，其初皆水”，“如果核未实犹水也，胎卵未成犹水也，即凡人之有生，……无不皆然”（张景岳《类经》）。故“水者，五行之首也，万物之宗”（程云来《医暇卮言》）。 此外水在五行中的生克运用，如“金生水，水生木”为相生，“土克水，水克火”为相克。但生中有克，如“金以生水，水胜则金为沉溺；水以生木，木胜则水为壅滞。” 克中有用，如：“火之炎炽，得水克而成既济之功；……水之泛滥，得土克而成堤障之用。”还有五行胜复，“凡有所胜，必有所败，有所败，必有所复，母之败也，子必救之。如水之太过，火受伤矣，火之子土，出而制焉；……土之太过，水受伤矣， 水之子木，出而制焉”（张景岳《类经图翼》）。人之所以能够保持正常活动的生理平衡，是以脏腑为中心，以五行生克胜复的互相促进相互制约的关系来维持的。这里不过举肾为例罢了。

《内经》许多篇章还提到：“水生咸，咸生肾”（《素问·阴阳应象大论》），“五味所入：……咸入肾”（《素问·宣明五气》）。“肾欲咸，此五味之合五脏之气也”（《素问·五脏生成》）。水与咸的联系可能从： ①自然是水流入海而海水咸；②人身水归入肾而小便咸，以海为肾，故水咸的 体会得来的。程云来曰：“人以肾为海，故溺咸”（《医暇卮言》）。人身体液 （包括排泄物）不仅尿咸，李时珍曰：“夫水周流于天地之间，润下之性无所不在，其味作咸凝结为盐亦无所不在。在人则血脉应之。盐之气味咸腥，人之血亦咸腥”（《本草纲目》）。血之味咸，故“咸走血”，“血与咸相得则凝”（《灵 枢·五味论》）。肾主五液，“夫五液之在人身，皆肾所主，故汗与涕、泪及痰，其味皆咸；……若小便乃三焦约膀胱之津液而下注，味独加盐，如海纳百川，而水味更盐，其理一也”（高鼓峰《医家心法》）。章原书：“水源本淡，流而为浊，则变其味”（《医门棒喝》），诚如江河水淡，海水独咸，以“咸性沉重”（程云来《医暇卮言》），类属浊阴，海如众浊所归，故变其味为咸，海水蒸之为雨，雨水仍淡，此为例证。至于“涎、唾与乳，悉淡而甘，以脾开窍于口。而乳乃胃中初酿之汁”（同上），脾（胃）味本甘的关系。唾为肾液，而味亦甘则俟另章讨论。水生咸，咸又能生水，王好古谓“咸化水”（《汤液本草》）是从《内 经》“夫盐之味咸者，其气令器津泄”（《素问·宝命全形论》），盐化为水，使器津润的现象来理解。水肿病人忌咸（盐），是因为咸能化水。但咸为入肾的引经剂，“咸者入肾用之”（皇甫谧《针灸甲乙经》），而且“咸能补肾,故有坚筋骨、令人壮健之功”（王孟英《归砚录》）。前者为病理的忌盐，后者为生理的需盐。大抵肾（水）实则忌咸（盐），肾（水）虚则喜咸（盐）。

《内经》常以“五色命脏，……黑为肾”（《灵枢·五色》），“在脏为肾， 在色为黑”（《素问·阴阳应象大论》）。生理的黑色，应该是“黑如乌羽”或 “如以缟裹紫”（《素问·五脏生成》）表示肾气充足。朱彦修曰：“白者肺气虚，黑者肾气足”（楼英《医学纲目》转引），虞天民谓：“苍黑人肾气有余” （《医学正传》）。肾为先天之本，元气之根，故“瘦黑之人多寿延”（同 上）。赵养葵亦认为“其人瘦而色黑，筋健骨壮，此精、气俱有余，乃高寿之兆也”（《医贯》）当然，也有“黑而肥泽，〈为〉骨髓之充”（徐大椿《洄溪脉学》）者，较“瘦黑”为好；相反，“色白肤嫩，肾气不充”（《杏轩医案》）。《灵枢》指出：“黑色而皮厚肉坚，固不伤于四时之风”（《灵枢·论勇》）。“胃厚、色黑、大骨及肥者，皆胜毒” , “黑色而美骨者，耐火焫”（《灵枢·论痛》）。说明皮肤黑而坚实为体魄壮健的表现，生理的抗病能力强，不易害病。

肾之臭腐，可能是“水性就下”秽浊归所的理解。吴崑曰：“五味入口，咸入 肾，腐入肾，秽入肾，乃浊阴归地之意”（《医方考》）。临床有温热病由伏气而成，一般邪伏于少阴（肾），从内达外，其伤人也，立蒸而腐败，病即有蒸气触人（意本何廉臣《重订广温热论》）。吴鞠通对下焦病立法选药之旨谓：“下焦丧失皆腥臭脂膏，即以腥臭脂膏补之”（《温病条辨》），是取“秽浊入肾”之意，但前者属实而后者属虚，这些是“肾臭腐”（秽）的反证。

《内经》以“肾为牝脏，……其音羽”（《灵枢·顺气一日分为四时》），言其音调“沉而深”（滑伯仁《难经本义》引陈氏），亦即“低而细”（蔡陆仙《中国医药汇海》），又羽为唇音，“唇音羽，口撮聚”（程杏轩《医述》引《医 参》），“撮口而发，音自唇出者，此羽之正音也；其声极短、极高、极清，有柔细尖利之韵，属水入通于肾”（《医宗金鉴·四诊心法要诀》）。冯楚瞻以“羽者舒也，阳气将复，万物舒生也”（《冯氏锦囊秘录》），则是从羽的字义含义 联系“冬至一阳生”的另一理解。音和声相应。肾“在音为羽，在声为呻”（《素 问·阴阳应象大论》）。《难经》云：“肾……其声呻”（《难经·三十四 难》）。滑伯仁曰：“呻，吟诵也，象水之声”（《难经本义》）。叶子雨则 谓:“呻沈而咽，为水之象”（《难经正义》）。滑、叶二氏均以水流之潺潺不 绝或呜咽深沉为呻的形容。滑氏又引陈氏曰：“肾位远，非呻之，则气不得及于 息，故声之呻者，自肾出也”（《难经本义》）。唐宗海曰：“呻，伸也，肾气在 下，故声欲太息，而伸出之”（《中西汇通医经精义》）。陈、唐二氏对肾为呻的申述较为明确。《难经》又云：“肺主声，……入肾为呻”（《难经·四十九 难》）。

肾又主欠，欠即呵欠、疲倦思睡的前奏。《灵枢》云：“五脏气：……肾主欠”（《灵枢·九针论》）。 “人之欠者，何气使然？岐伯答曰：卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧；阳者主上，阴者主下。故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”（《灵枢· 口问》）。张景岳为之申述曰：“人于欲卧未卧之际，欠必先之者，正以阳气将入阴分，阴积于下，阳犹未静，故阳欲引而升，阴欲引而降，上下相引，而欠由生也。今人有神疲劳倦而为欠者，即阳不胜阴之候”（《类 经》）。睡眠是大脑神经由兴奋转入抑制的过程，正是景岳所谓的“阳不胜阴之候”。在未完全进入抑制状态，阳欲动而阴欲静，“上下相引”之际，即发为欠。 所谓“人卧则……气归于肾”（程杏轩《医述》引《医参》），这是指欠的生理现象而言。

天干、地支为古代纪时的符号，《内经》以“肾为牝脏，……其日壬癸”（《灵 枢·顺气一日分为四时》）,壬癸为肾水的王日。壬为阳水，配属膀胱，癸为阴水，配属于肾。柯琴曰：“精者属癸，阴水也，静而不走，为肾之体；溺者属壬，阳水也，动而不居，为肾之用”（《医宗金鉴·删补名医方论》转引），此以壬癸分阴阳而归属肾与膀胱，用以说明其体用关系。有以地支配属肾的王时者,“其王日壬癸，王时人定、夜半”（王叔和《脉经》），盖肾为阴中之阴，在“顺气一日分四时”（将一日一夜分为四个阶段）之中，人定（酉）至夜半（子）这一阶段，正是阴中之阴的时刻，所以“酉时气血〈始〉注于肾”（顾松园《顾松园医镜》），“子时（为）肾水王极之时”（许叔微《普济本事方》），说明酉以后子以前的整个前夜，均为肾水旺盛之时。

其它尚有肾在五谷为豆，在菜为藿，在果为栗，在畜为豕（猪、彘），在虫为鳞，散见于《素问》、《灵枢》有关篇章。有关营养、护 理、作用者，这里从略。

本文选自姚荷生、潘佛巖、廖家兴《脏象学说与诊断应用的文献探讨：肾脏》

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