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(2013-01-04 00:04:48)转载▼ 标签： 杂谈 分类： 手写美图中医 最近，听说了一件事，还是觉得很为那个患者叹息——哎，时间太迟。很容易就好的一个问题，为什么就没有在适当时候遇上好的医缘？总遇上骗钱为目的的伪中医，甚至遇上一辈子只会为人开消炎镇痛药的黄皮白心人，哪能好啊？一拖下来，就——不是不能好，调理时间要延长罗。 (上图：善良的医生同志啊，你看左图的人没说痛吧？养家糊口的钱有着落啦。你的病人为什么痛？被人克扣人工了吧？反正就是生气的感觉。病人没学过医，只能这么跟你表述自己的心情了。你只问怎么可能，他的上司可能直接骂——烧坏脑子啦？跟你要客气吗？！呵呵。) 所以，总是催着自己，快，快写下来，尽可能快的把有用的东西全部统统一齐跟大家一起研习。我0.5分，大家可以超过我啊。于是，又在疲惫中打起精神来。 这回说到问诊了。 都问些什么内容呢？用最简化的字去概括吧。 一、问寒热 寒热有几种。 1、恶寒发热：就是病人自觉寒冷，同时伴有体温升高，多属外感风寒，为外邪犯表、正邪相争的表现，恶寒重、发热轻，为外感风寒；发热重、恶寒轻，为外感风热。表证寒热的轻重，不仅与病邪性质有关，而且还与感邪轻重、正邪强弱有关；如感邪轻者，恶寒发热俱轻；感邪重且正不虚者，发热恶寒俱重；感邪重且正气虚者，恶寒重而发热轻。 2、但寒不热：病人只觉畏寒而不发热者，称但寒不热，多见于里证。如久病畏寒，或肢冷倦卧，脉沉迟无力者，属里虚寒证，多因阳虚失于温煦所致。 3、但热不寒：病人只有发热而无怕冷的感觉，称但热不寒，可见于里证，临床常见以下几种情况： （1）壮热：病人高热不退（体温超过39度以上），不恶寒，反恶热者，称壮热。为邪热亢盛，熏腾于外的表现。多见于表邪入里化热或风热内传，正盛邪实的里热证，常兼汗多、烦渴、脉洪大等。 （2）潮热：指病人定时发热，或定时热甚，如潮汐之定时，故名。 阳明潮热：其特点是热势较高，每于日哺热甚，兼见腹满、便秘，属阳明腑实证头重身困。饮邪热结于阳明，日哺（申时，即下午3---5点）为阳明经气当旺之时，故日哺热甚。 湿温潮热：其特点是身热不扬，午后热甚，兼见头重身困，其病多在脾胃，因湿遏热伏，热难透达，故身热不扬；午后属阴，旺于阴分，故午后热甚。 阴虚潮热：其特点是午后或入夜低热，五心烦热，有热自骨内向外透发之感，兼见颧红、盗汗，属阴虚证。因午后阳气渐衰，入夜卫阳内入而蒸于阴，故午后，入夜低热，甚或有热自骨内外透之感。 （3）微热：即低热。指发热日期较长，而热势仅稍高于正常体温的轻度发热（体温多在37----38度之间），除上述阴虚发热外，气虚、温热病后期皆可导致低热。其气虚发热多因脾虚，无力升发清阳，以致阳气郁于肌表而发热；温热病后期多为阴津耗损而发热。 4、寒热往来：恶寒与发热交替发作，称寒热往来，属半表半里证，为邪正纷争，互为进退的表现。若寒热交替发作无定时，兼口苦咽干、目眩等，属少阳病；寒热交替发作定时，兼头痛剧烈，口渴汗出者，属疟疾。 在此，叮嘱一句，同学们啊，认真点学啊。咱们小蝼蚁，柴米油盐酱醋茶，样样没人进贡，只靠一份工资啊。病不起！ 跟我喊起来：节约——是美德！学医——是时候！ 读博的，请只认真研习中医知识。其他话，纯属搞气氛。 二、问汗 如果平白无故跑去问一个人：你汗吗？呵呵，相信对着你，他肯定汗了——这人谁啊？这么问什么意思啊？ 但，如果是医生这么问病人，很合情合理。因为通过了解一个人有汗无汗、出汗时间及出汗多少、出汗部位等，结合兼证，可以辩病人证的阴阳表里寒热。所以，问吧，啊。怎么问，下面慢慢说。 （上图：让我告诉你。世间，时常人情似纸薄。潦倒时太阳底下也是心寒。得意时开足冷气的空调房里也可以被人热情恭维到出汗。自古皆同。） 1、表证之汗：表证的有汗、无汗，可以反映感受外邪的性质和卫阳的盛衰。表证有汗，多属外感风邪或外感风热。风性开泄，热性升散，腠理疏松，因而汗出。素体卫阳不足，卫外不固，稍感外邪也易汗出；表证无汗，多属外感寒邪，寒性收敛，腠理致密，故无汗出。 2、里证之汗：有自汗、盗汗、大汗、战汗等不同。 自汗：病人日间常汗出，活动尤甚，伴有气短、乏力、神疲、畏寒等证，属阳虚，多因阳虚，为其不能固密肌表，津液外泄而自汗。 （上图：考试拼命冒汗？让我看看。天啊，你真是弱质书生。还怕冷。党参黄芪鹿角胶或杜仲仙灵脾熟地黄类叫你妈妈帮你煮点吃。刚接触西医还没学到0.5分的邻居的熟人的亲戚的同学的朋友的什么的叫你吃钙片和鱼肝油和维生素C、D，还氨基酸丙种球蛋白轮换打点滴？他（她）帮你身体开药店啊？） 盗汗：病人日间常汗出，醒则汗止，常见潮热、颧红等证，属阴虚；阴虚生内热，人入睡后卫阳入里，腠理疏松，虚热迫津外泄，以致汗出；醒后卫阳复出于表，故醒则汗止。 大汗：即汗出最多，病人蒸蒸发热，汗出不已，兼面赤、口渴、脉洪大者，属实热证。是因里热亢盛，蒸津外泄，故汗出最多。病人大汗淋漓，兼见面白肢冷，脉微欲绝者，属亡阳证。是因阳气暴脱于外，津液不固而随阳气外泄所致，属重证、危证。 战汗：病人先恶寒战栗，辗转挣扎，继则汗出者，称为战汗；战汗是邪正相争，疾病发展的转折点。如汗出热退，脉静身凉，是邪去正安的好转现象；若汗出而烦躁不安，脉来疾急，为邪盛正衰的危侯。 （上图：将军这样出汗法，应该是感染风寒后吃了发汗药的结果。没事，汗出，及时擦干就行。记住要多喝水哦。） 3、局部之汗，临床常见有下列几种： 头汗：汗出仅见于头面部位，称为头汗。多因上焦邪热，或中焦湿热上蒸所致。若头汗见于大病之后，或老年人气喘而头汗出，多为多为虚证。重病后期，突然额汗大出，渐渐四肢厥冷，脉微欲绝者，是久病精气衰竭，阴阳离决，虚阳上越，津随阳泄的表现。 （上图：小屁孩，大冬天，头上满是汗，怎么了？阿姨看看。哦，心火胃火很盛嘛。难怪还想吃冰激凌。不要这样吃，肠胃刺激很厉害的，很容易弄成肠胃感冒，拉肚子。叫爸爸妈妈弄点苦瓜之类的吃吃就行。） 半身汗：病人身体仅一侧有汗，或见于左侧，或见于右侧、上见于上半身，或见于下半身。属患侧（无汗一侧）脉络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。 手足心汗：手足心潮湿多汗，与脾胃有关。脾主四肢，脾胃运化失常，湿邪郁蒸，旁达于四肢，则手足心常自汗出。 （上图：你好缺德哦，明知脚臭难当，这样去熏人，弄点健脾胃的东西吃吃吧。另外，有时候冬天穿很厚的袜子脚还是冷吧？不是血气不足，是湿气重，湿气都窝在袜子里哪能不冷啊？山药、茯苓、泽泻什么的煎水喝一喝。脚汗多，穿鞋子该放个吸汗的鞋垫，没有的话放点爽身粉滑石粉之类也行，汗在鞋子里时间长了跑不出来，会发臭。） 三、问头身 上课罗——又是自习课。同学们，我把笔记跟大家一起分享。没有教授盯着我们，真好。作业可以互抄。我们这回可要把问头身好好交流一下意见。否则下回，答问出状况，那个什么教授来敲脑袋，不妙！把教授气晕要急救，更不妙。 （上图：我们两者都不要！我的缝纫技术退步，扮医生的服装还没帮大家做好呢。） 嗯嗯，问头身，主要是了解疼痛或不适的部位、性质和持续时间的长短等。 （一）问头部 （1）头为诸阳之会，手足三阳经循于头面，厥阴经亦上殿顶，五脏六腑之精气上注于头，故六淫外袭、内伤诸疾，均可至头痛。 头痛分部位：根据头痛发生部位，可以辨别病在何经。一般太阳经头痛，多在头后部，下连于项；阳明经头痛，多在前额部及眉棱等处；少阳经头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，则在巅顶部位，或连于目系。 （上图：有人老早总结出一个头痛药材贴穴位去对付。 痛在前额，阳明经，事关大肠和胃，用白芷； 痛在两侧，少阳经，事关三焦、胆，用柴胡； 痛在后头部及项部，太阳经，事关小肠和膀胱，用姜活； 痛在巅顶，厥阴经，事关心包与肝，用藁本。 但自己觉得是一般情况下吧，用了有用。 头痛辨虚实：头痛有外感、内伤两大类，外感头痛，一般发病较急，痛势较剧，多表现为鸷痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，且发无休止，多因外邪所致，属实证。如风寒头痛、风热头痛、风湿头痛等。内伤头痛有虚有实。虚证头痛，一般起病缓慢，病势亦较缓。多表现为隐痛、空痛、昏痛、绵绵作痛，疲劳加剧，时作时止，如气虚头痛，血虚头痛，肾虚头痛等。实证头痛，多为虚实夹杂。如痰浊头痛，多因脾失健运，痰湿中生，上扰清阳而致头痛，故常兼恶心呕吐，淤血头痛，多为久病入络，气滞血瘀，脉络阻赛，不通则痛，其特点为头痛如刺，痛有定处。 （2）头晕 头晕是病人自感头部眩晕，轻者闭目即止，重者视物旋转，不能站立，常伴恶心呕吐，甚则晕厥。头晕亦辨虚实：头晕昏沉，兼胸闷呕吐痰延者，属痰湿内阻；头晕胀痛，兼面赤耳鸣，口苦咽干者，为肝胆上亢；头晕眼花，过劳则甚，兼面白舌淡，心悸失眠，为气血两虚；头晕目眩，兼腰膝酸软，遗精健忘者，为肾精亏虚。 （二）问周身 （1）身痛、身重：病人周身疼痛，多见于外感风寒、风湿之证，是因寒湿之邪凝滞经络，经气不舒，气血不和所致；若久病体弱身痛者，多因气血虚寒，经脉、肌肉失于濡养所致；病人头身困重，兼见脘闷苔腻，纳呆便溏者，为感受湿邪所致。 （2）肢痛、腰痛：四肢关节疼痛，多见于痹症，为外感风寒湿所致。其中关节游走串痛者名行痹，以感风邪为主；关节疼痛剧烈者名痛痹，以感寒邪为主：关节沉重疼痛不移者名着痹，以感湿邪为主。若风湿郁而化热，则见四肢关节红肿疼痛，或小腿兼见红斑，称为热痹。病人腰部隐隐作痛，酸软无力者，为肾虚腰痛，是肾精亏虚、腰府失养所致；腰冷痛沉重，阴雨天加剧者，为寒湿腰痛，是寒湿之邪侵袭腰部，阻滞经络，气血运行不畅所致；腰部痛如针刺，痛处固定不移，难于转侧俯仰者，为血瘀腰痛，是因跌扑闪挫，淤血阻滞腰部经络所致。 同学们，什么？刚接到消息，黑脸黑心扣有病员工钱享受的官员周身痛？哎呀，你们怎么当药师佛弟子的？病情面前无分贵贱贫富品德好坏，出担架！ 四、问胸胁脘腹 同学们，上一节课临下课时间，大家都积极参与了对病人的治疗。很好。药师精神，就是医者仁心，对病人一视同仁，因为，生命都是宝贵的。我们应该允许有错误有缺点甚至有罪的人，接受我们认真的治疗。 （上图：这样对待病人，可不是我们学医的人应有的态度哦。） 嗯，这堂课，我们开始学习问胸胁脘腹。 1、胸部 胸部为心肺所居。问胸部主要了解心肺的病变。胸闷气短，咳嗽无力，多为肺气虚；胸闷咳喘，痰白量多，为痰湿犯肺；胸痛，兼潮热盗汗，咳嗽带血者，为肺阴虚；胸痛，见壮热面赤，喘促鼻煽者，为肺实热；胸痛身热，咳吐脓血者，多见于肺痈。胸胀痛走窜，太息易怒者，属气滞为病；胸部刺痛，固定不移，入夜更甚者，为痰血停着，络脉不通所致。胸部窒塞疼痛，甚则痛引肩颈者，为胸痹，是胸阳不振，痰瘀阻滞的病证。若见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，为阴寒胸痹之重证。 2、胁部 胁部为肝胆所居，其经脉循胁而过。问胁部的异常变化，可了解肝胆病变。协胀痛，且疼痛走窜不定，喜太息者，为肝气郁结；胁部刺痛，痛有定处，为瘀血阻络；胁部发热，或寒热往来，胸闷口苦，为肝胆湿热。 （上图：别长太息以掩泪兮，哀房价之难以高攀啦。阁下就是肝郁了。看开点，明天去买奖券，中奖了就可以买房子孝顺爸爸妈妈啦。） 3、胃脘部 根据胃脘疼痛的性质，辨别疾病的寒热虚实。胃脘冷痛，得热痛减，寒邪犯胃；胃脘灼痛，消谷善饥，属胃火炽热；胃脘隐痛，喜暖喜按，呕吐清水，属胃阳虚；胃脘灼痛，嘈杂，饥不欲食，舌红少苔，为胃阴虚；胃脘刺痛，有定处，属胃脘淤血。 （上图：什么？已经胃痛好长时间？靠止痛药？有没有这样的人，对自己的生命一点不负责任！看看脉象，弦涩脉，有淤血呢！呆会回家煎药！） 4、腹部 腹部分大腹、小腹、少腹。脐以上为大腹，总属脾胃；脐以下为小腹，包括大肠、小肠、膀胱、胞宫；小腹两侧为少腹，属足厥阴肝经。大腹隐痛，喜暖喜按，为脾胃虚寒或寒客腹中；小腹胀痛，小便不利者，是膀胱气化不利，属癃闭；少腹冷痛，牵引阴部，为寒凝肝脉；绕脐痛，有块状物或条状物，按之可疑者，为虫积。 （上图：同志啊，你说话有点不负责任呢。什么原因不明，深表同情？这位仁兄就餐后肚子痛又呕吐，你们餐厅用的食材是隔夜的吧？还是——哎呀，这食物没煮熟透！还有，怎么煮海鲜连可以散寒的姜或者紫苏都没放呢？） 五、问饮食与口味 这节课，是相当轻松罗。来，大家一起吃水果一边学习。因为我们的内容进入到问饮食与口味环节。 1、口渴与饮水 口渴与否，饮水多少，常反映津液的盈亏和输布情况。 口不渴 为津液未伤，病多属虚寒证。 口渴多饮 为津液已伤。如可喜冷饮，兼壮热面赤，烦躁多汗，脉洪大者，属实证。是里热伤津、饮水自救的表现。口渴引饮，小便量多，兼能食消瘦者，为消渴病，是肾阴亏虚所致。汗、吐、下太过，耗伤津液，亦可见口渴多饮。 渴不多饮 为津伤不重，或津液输布障碍之象。如口干不欲饮，兼颧红、潮热者，为阴虚证；口渴喜热饮，所饮不多，为痰饮内停，是阳虚不能化水所致。 （上图：美女，坐下来不到半小时，你都喝了好多次满杯水了，而且嘴唇那么红，明显热气。把把脉看看？吃点药吧。） 2、食欲与食量 主要了解脾胃病变，判断疾病轻重和预后。 食欲减退 又称食少纳呆，即病人不思饮食，甚或厌食的症状。食少纳呆兼见面黄肌瘦，倦怠无力者，属脾胃虚弱；兼见腹胀便溏，肢体困重，苔厚腻者，为湿邪困脾；若嗳气厌食，呕吐酸腐者，是食滞内阻，浊气上逆所致；若厌食油腻，兼见黄疸胁痛，身热不扬者，属肝胆湿热。此外，妇女妊娠期，出现厌食呕吐，为妊娠恶阻，乃冲脉之气上逆，胃失和降所致。 饥不欲食 有饥饿感，但不想进饮食，或虽饥但进食不多，称饥不欲食。多为胃阴不足，虚火内扰所致。 多食易饥 是指食欲过于旺盛，食后易于饥饿的现象，又称消谷善饥。是因胃火炽盛，腐熟太过所致。可见于中消证。 偏嗜食物 有嗜食生米、泥土等异物现象，多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏嗜酸物者，耐生理现象，不为病态。 此外，病人食欲渐复，食量增加，多为胃气渐复之佳象；反之，则为胃气衰退，预后较差。若久病之人，本不能食，突然暴食，称为除中，是胃气将绝的征象。 （上图：阿姨，你干嘛呢？汽油真的好喝？哎呀，看看肚子？没什么虫积的迹象啊。这段时间试下多吃点含锌量比较丰富的海产品试下，先看看效果如何。） 3、口味 即病人口中的异常味觉。口味异常的脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映。如口淡乏味，多属脾胃气虚；口甜或黏腻，为脾胃湿热；口中泛酸，多为肝胃不和；口中泛酸，多为伤食；口苦属热证，可见于胃热、肝胆湿热、外感发热；口咸多属肾病及寒证。 （上图：为什么上图的女同学那么受病人信任？因为啊，上回，在街上，女同学遇上女病人很辛苦的样子，女病人自述有时候自己像出现“反刍”现象了，勤奋好学的女同学经过辨别，知道患者是患上返流性食管炎啦，于是医护一身担，帮病人治好病。所以，从今，他们成为好朋友啦。） 六、问二便（出处不同，临时补缺） 问二便系指询问大小便的排泄情况。大便的排泄，直接由大肠所主、与肠道的气机正常与否及津液的盈亏有直接关系，同时与脾胃的腐熟运行、肝的疏泄、肺的肃降、肾阳的温煦关系密切。小便的排泄由膀胱所司，又与肾之气化、脾之转输、肺之宣肃、三焦之决渎等密切相关。故询问二便情况，不仅可以直接了解消化功能和水液代谢正常与否，而且还是判断五脏六腑功能失调以及疾病寒热虚实的重要依据。《景岳全书》说：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实，盖前阴通膀胱之道，而其利与不利、热与不热，可察气化之强弱……后阴开大肠之门，其通与不通、结与不结，可察阴阳之虚实。” 询问病人的二便情况，应着重了解排便的次数和时间，以及大小便的量、色、质、气味、排便时感觉和伴随症状。 （一）问大便 健康人每日或隔日一次大便，排便通畅，便质成形不燥，内无脓血、粘液和未消化食物等。大便异常常伴有便次异常、便质异常和排便感觉异常等情况，现分述如下； 1.便次异常 即病人排便增多或减少的异常变化，是由于各种原因的影响，导致大肠传导功能失常所致，常见有便秘及泄泻。 （1）便秘：即大便燥结，排出困难，便次减少，甚则多日不:便者，为便秘。总由燥热、气虚、阴亏及寒凝所致。 ①胃肠实热便秘：若大便秘结，兼见腹中胀满，疼痛拒按，面赤身热，日哺热甚，咽干口臭，属胃肠实热便秘，简杯“热秘”。是因热盛伤津，大肠燥化太过所致。 ②冷秘：若大便秘结，兼见面色晄白，喜热畏寒，喜热饮，口中和，小便清长，属冷秘，多因寒邪内犯胃肠，阴寒凝结，或肾阳亏虚，阴寒内生，留于胃肠，阴寒固结，阳气不运，导致肠道气机滞塞所致。 ③阴虚便秘：若大便秘结，兼见口燥咽干，形体消瘦，潮热盗汗，两颧潮红等症，属阴虚便秘。常见于温病后期，阴液亏耗，或内伤阴亏，致使肠道失润，传导不行而便秘。 ④血虚便秘：若大便秘结难下，多见于产后或高年血虚之人，兼见面色淡白无华，头晕心悸，唇舌淡白，属血虚便秘。因营血亏虚，肠道失润，传导失司而便秘。 ⑤气虚便秘：若久病体弱之人，排便艰难，强力努争，大便难出，平素神疲乏力，少气懒言，每于便后乏力气短更甚者，为气虚便秘。乃因肺脾气虚，肺气虚则大肠津液不布，气亦不足，脾气虚则大肠无力传送糟粕，故糟粕滞留肠道，终必成结，难于排出。 以上阴虚、血虚、气虚所致便秘难出者，统称为“虚秘”。 ⑥气滞便秘：若患者排便困难，大便多日不通、干结或者不干，后重窘迫，精神抑郁，嗳气频作，胸胁痞闷，腹胀痛，为气滞便秘。多因暴忧暴怒，气机壅塞，或久坐少动，气机不畅，致大便传导失职，糟粕内停而成。 （2）泄泻：又称为腹泻，即患者大便次数增多，排便稀而不成形，或呈水样。引起泄泻的原因虽多，但总由脾失健运，水湿浊物直趋大肠，以致大肠传导太过所致。常见以下几种情况： ①寒湿困脾泄泻：若患者泄泻清稀，甚则如水样，兼见腹痛肠鸣，脘腹胀满，不思饮食，或伴有寒热头痛，肢体沉重困倦，为寒湿困脾泄泻。多因外感寒湿之邪犯脾，或过食生冷之物，伤及脾胃，升降失司，清浊不分，水谷并走大肠所致腹泻、腹痛、肠鸣。 ②湿热蕴结大肠泄泻：若腹痛泄泻，泻下急迫，泻出黄色水样便，或带粘液，气味秽臭，肛门灼热，或泻而不爽，或伴有寒热，口干渴而不多饮，胸脘痞闷，小便赤涩，为湿热蕴结大肠。多由湿热侵袭，藴结胃肠，以致升降失职，清浊交混下迫所致，即《内经》所谓“暴注下迫，皆属于热”。 ③伤食泄泻：若腹痛作泻，泻后痛减，大便臭如败卵，脘腹胀满，不思饮食，嗳腐吞酸，属伤食泄泻。多因饮食不节，停滞不化，或恣食肥甘，或误食生冷，损伤脾胃，运化失职，水谷精微不能吸收，反停为湿，湿浊下降而成。 ④脾虚泄泻：若大便溏泻，每食生冷或较难消化食物则腹泻加重，甚则完谷不化，或如鸭粪，腹胀，时有隐痛，食欲不振，面色萎黄，神疲体倦，属脾虚泄泻。乃因脾气虚弱，清阳之气不能升发，运化失常，津液糟粕并趋大肠而为泻。 ⑤肾阳虚泄泻：若黎明之前，脐周作痛，肠鸣即泻，泻后痛减，兼见四肢欠温，腰腹部畏寒或腰膝酸软，为五更泻，属肾阳虚。因肾阳亏虚，命门火衰，不能蒸化所致。《景岳全书》说：“今肾中阳气不足则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止。” ⑥肝郁乘脾泄泻：若腹痛则泻，泻下夹有未完全消化的食物，泻后痛减，每遇精神刺激或情绪紧张而诱发，兼见两胁胀闷或窜痛，情志抑郁，食欲不振，嗳气吞酸等症，属肝郁乘脾泄泻。多因情志失调，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运所致。 （3）大便失禁：排便不能自控，滑脱不禁，甚则便出而自不知者称为大便失禁，或称“滑泄”或称“大便滑脱”。常见以下几种情况： ①脾肾阳虚滑泄：泄泻日久，便次频繁，肛门失约，时时流出粘液便，形寒肢冷，食少腹胀，腰酸耳鸣，小便清长，为脾肾阳虚滑泄。多因年老体弱，久病不愈，脾肾阳气日衰，肾阳亏虚，命门火衰，不能温煦脾土；脾阳不振，中焦虚寒，健运无权，致泄泻不止，滑脱不禁。 ②气虚下陷滑泄：久泻久痢，大便时时流出而已不知，甚至脱肛不收。形体消瘦，精神委顿，食欲不振，少气懒言，语声低微面色萎黄，为气虚下陷滑泄。久泻久痢，脾气E 衰，气虚下陷，不能固摄，致大便失禁。 2.便质异常 即患者大便质地、性状发生异常。故此处讨论的便质异常，主要是指便中夹有食物、脓血及干稀失调等情况。 （1）完谷不化：大便中含有较多的未消化食物，称为完谷不化，多见于脾虚泄泻和肾虚泄泻。若完谷不化，兼腹部隐痛，食欲不振，体倦乏力等症，则属脾虚；若完谷不化，兼腰膝酸软，小:便清长，形寒肢冷等症，则属肾虚。 （2）大便中带血：若大便带血，先便后血，其色黑褐如柏油者，称为远血。病位多在小肠与胃，因饮食不节或肝气犯胃，以:致脾胃虚寒；或肝郁化火，迫血妄行所致。 若大便带血，先血后便，其色鲜红者，称为近血。病位多在大肠或肛门，因湿热蕴结大肠，热伤血络，迫血妄行所致。 （3）大便脓血：指大便白如胶冻，或红如瓜瓤，或红白相杂如鱼脑，且伴有腹痛，便频，里急后重，是痢疾的症状，可见于以下几种情况， ①大肠湿热：若大便脓血，起病较急，腹痛腹泻，便次频繁，里急后重，滞下不爽，肛门灼热、小便短赤，或伴发热恶寒，胸脘痞闷，呕恶等症，属大肠湿热。因湿热蕴蒸，盘踞肠道，蒸腐脂膜，损伤血络而下痢脓血。 ②大肠寒湿：若下痢白多赤少，清稀而腥、或如豆汁。腹痛绵绵，喜热喜按，里急后重，不思饮食，胸脘痞闷而不渴，小便色清，属大肠寒湿。寒湿客于肠胃，气血滞涩，寒凝津液，湿伤气分，故见痢下白冻，或白多赤少。 ③感受疫毒之邪：若便下紫色脓血，发病急骤，病势险恶，壮热烦渴，腹痛剧烈，甚则神志不清，痉厥，是为感受疫毒之邪。热毒壅盛肠道，燔灼气血，故便脓血紫暗，甚则上扰神明。 ④正虚邪恋：若大便脓血时发时止，反复发作，迁延不愈，赤多白少，状如果酱，或纯下污浊紫血，臭秽异常，伴有腹部隐痛及轻度里急后重。是因痢疾初发，治疗不彻，以致脾胃正气虚怯，漫热积滞内恋，大肠传导失司而成此症。 （4）大便溏结不调：大便时干时稀，兼见胁肋胀痛，食少腹胀等，属肝郁乘脾，脾失健运；若大便初头硬，后必浦，多属脾胃虚弱。 3.排便感觉异常 即患者排便时，肛门或腹部有异常感觉。临床常见以下几种情况： （1）排便时肛门有灼热感：属大肠湿热，多由热迫大肠所致。 （2）腹痛欲泻，但排便不畅者：称为排便不爽，多由肠道气机不利所致。兼见腹胀痛，且矢气频多者，多是肝郁乘脾，肠道气滞。 （3）排便不爽：便中有不消化食物，酸腐臭秽，泻后痛减，为伤食积滞，肠道气机受阻所致。 （4）排便不爽：兼见便溏如黄糜，泄下粘滞，常因湿热蕴结不解，肠道气机不畅所致。 （5）里急后重：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽，常见于痢疾患者，乃因湿热内结肠道，气机阻滞所致。 （6）肛门下坠感：若兼脱肛者，称为肛门气坠，常见于劳累或排便后加重者，多属脾气下陷。 （二）问小便 小便为津液代谢的排泄物，与肺、脾、肾、三焦和膀胱等脏腑功能密切相关。所以，问小便是否正常，可以了解相关脏腑的功能和水液代谢情况。 健康成人在一般情况下，日间排尿3～5 次，夜间0～1次，尿量1000～1800 毫升；尿液清或微黄，排尿时无不适之感。尿次和尿量，往往受饮水、温度、汗量，年龄等因素影响。如果尿次、尿量、排便感觉等发生异常变化，统称小便异常。现分述如下： 1.尿量异常 包括尿量减少和尿量增多两个方面。 （1）尿量减少：指患者的尿量发生病理性减少的变化，多因津液受损，化源不足，或脏腑功能障碍，气不化水，以致水液下:渗不足所形成，应详加鉴别。 若小便短少而赤，兼见发热，面赤心烦，口渴喜饮，汗出等症，属热盛津伤。因热邪亢盛，损伤津液，以致化源不足所致，若发汗太过，或吐、下日久，津液秅损，亦可出现尿少。 若尿少，身体浮肿，按之凹陷，为水肿病。是因肺、脾、肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停所致。 （2）尿量过多：指患者的尿量发生病理性增多的变化。其病在肾，因肾主二便，肾虚下元不固则水液排泄太过，故尿量增多。有以下两种情况： ①小便清长：指尿液澄清而量多。若兼见面色晄白，精神不振，形寒喜暖，气怯乏力，属肾阳不足。因肾阳不足，封藏失职，膀胱失约所致。 ②尿最增多：饮一溲二，兼见口渴多饮，形体消瘦，为消渴病，多属肾阴虚。因肾阴亏虚．阴虚阳亢，阳亢则开多合少，故尿量增多。 2、排尿次数异常 ①排尿次数增多；又叫小便频数，总由膀胱气化功能失职而致。多见于下焦湿热、下焦虚寒、肾气不固等证。 ②排尿次数减少：可见于癃闭。 3、排尿异常 ①小便涩痛：即排尿不畅，且伴有急迫灼热疼痛感，多为湿热流入膀胱，灼伤经脉，气机不畅而致。可见于淋证。 ②癃闭：小便不畅，点滴而出为癃，小便不通，点滴不出为闭，一般多统称为癃闭。病机有虚有实。实者多为湿热蕴结、肝气郁结或瘀血、结石阻塞尿道而致。虚者多为年老气虚，肾阳虚衰，膀胱气化不利而致。 ③余沥不尽：即小便后点滴不禁。多为肾气不固所致。 ④小便失禁：是指小便不能随意识控制而自行遗出。多为肾气不足，下元不固；下焦虚寒，膀胱失煦，不能制约水液而致。若患者神志昏迷，而小便自遗，则病情危重。 ⑤遗尿：是指睡眠中小便自行排出，俗称尿床。多见于儿童。其基本病机为膀胱失于约束。可见于肾阴、肾阳不足，脾虚气陷等证。 七、问睡眠 同学们好！这节课，大家可以很轻松，因为要记得东西不多，就只是对病人问睡眠。 哦，这个时候，麻烦坐在后排的同学们，把对中医中药并不真心爱好，只是进课堂找茬捣乱的坏分子，轰出去！谢谢！ 问睡眠，我们大概要了解的是病人是否有失眠或者嗜睡的问题。 (上图：这位女同学上课特别认真，将来的杏林高手，说不定，就是她。) 1、失眠 这个词不难懂。不易入睡，甚至彻夜不眠。 病人不易入睡，兼见心烦多梦、潮热盗汗、腰膝酸软者，属心肾不交。是因为肾水亏于下，心火炽于上，水火不济，心神不宁所致；睡后易醒，兼见心悸乏力，食少便溏，舌淡脉虚者，为心脾两虚，是因心血不足、脾气衰弱所致；失眠而易于惊醒，兼眩晕胸闷，胆怯心烦，口苦恶心者，为胆郁痰扰证。多由情志不遂，疏泄失职，生痰化火所致；失眠而夜卧不安，兼见脘腹胀闷，苔腻者，为食滞内停，胃失和降，浊气上犯，扰动心神所致。此即所谓“胃不和则卧不安”。 （上图：哦？昨夜又失眠？看脉搏，这回跟上回的情况不一样，上回来是吃麦味地黄丸好了。这回应该跟饮食有关。喝点山楂麦芽类煎的水就行。） 2、嗜睡 又称多眠，是以神疲困倦，睡意甚浓，经常不由自主地入睡为其特点。 患者困倦易睡，兼头目昏沉，身重脘闷，苔腻脉濡者，属痰湿困脾。脾胃湿困，则清阳不升，头失所养而嗜睡；昏睡癚语，身热夜甚，或发斑疹，舌绛脉数者，属温病热入营血，邪陷心包所致；若饭后神疲易睡，兼形体衰弱，食少纳呆，乏力少气者，为脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，头失所养而致多眠；神识朦胧，形体衰惫，困倦易睡，肢冷脉微者，属心肾阳虚，是因阴寒内盛，机体功能衰减所致，可见于伤寒病后期的重症病人。 （上图：今天两个嗜睡病人求诊，女病人我帮她开逍遥丸加味，男病人就涤痰汤。因为大家情况不同，要同病异治。） 还剩余好多时间才到下课时间，同学们可以互相把把脉，温习一下之前的功课，或者研究一下新课程。 八、问经带 无惊无险，又到上课时间。 这节课，带大家去为病人问经带。 (上图：那个男同学上课总是爱捣乱，问经带很奇怪吗？你妈妈你老婆也会有！问妈妈自然不是你的事，因为现在肯定已经不是这阶段了。但是你作为医科生，以后半点不关心你老婆这事，你就不配对别人声称是学医的。数辈子之前，如果不是心如同学穿越去帮你那个辈子的老婆治病，你那个辈子的老婆早出问题了。所以，认真点，别破坏公物，椅子都快给弄坏了。) 对于女性病人，我们通常要询问经、带、胎、产等情况，其中尤以经带为重。 1、月经 询问月经期、量、色、质的变化。 经期异常 月经正常周期一般为28天左右，持续时间为3----5天。若月经周期提前8----9天以上者，称为月经先期。月经先期而至，且经色深红，质稠，量多者，属血热，多因邪热迫血妄行所致；月经先期，经色淡红，质稀，量少者，属气虚，为气虚不能荣血所致。 月经周期推后8----9天以上，称月经后期。月经后期而经色淡红，质稀，量少，是血少而经血不能按时满溢所致；若月经后期经色紫暗有块，量少，为寒凝血滞。因寒邪阻滞经脉，故血行不畅有块。 月经或前或后8---9天以上，经期不定者，称月经先后无定期，或月经愆期。月经愆期见经色紫红有块，量少，兼乳房胀痛，属气郁症。是因肝失调达，气机逆乱所致。月经愆期，经色淡红质稀，量多少不定者，属脾胃两虚，是因脾肾虚损，充任失调，故血行无序。 经行异常 正常月经，每月一次，经常不变，所以叫月经。如果超出正常范围，就属异常。异常月经，在生理特殊和病理变化两种。如两月一行的叫并月；三月一行的叫居经；一年一行的叫避年；终身不来月经而能受孕的叫暗经；受孕后仍按月行经的叫激经，这些都属生理上的特殊现象，不是月经疾病；属于病理变化的月经异常，即月经疾病，除上述经期超前退后外，临床常见的有经行腹痛、经闭不行、崩漏等。 经行腹痛又称痛经，是指在经期前后，或行经期间发生阵发性下腹部疼痛，甚至剧痛难忍，并伴随月经呈周期性发作者。经前小腹胀痛，经后痛减者，属气滞血瘀之实证；经后小腹隐痛，兼见腰酸者，为气血不足或肾虚之症；经行小腹冷痛，得热痛减者，属寒证，乃因寒凝胞络所致。 经闭不行简称经闭。 女子发育成熟后，月经应来未来，或曾来又不因妊娠、哺乳、绝经而终止三个月以上者，称为经闭。 崩漏包括崩和漏二证。崩，是指女子子宫突然出血，量大不止，漏，为出血量少，淋漓不断，合称崩漏。若血色紫有块，腹痛者多属实证；若无块无痛者为冲任虚损，或中气下陷，脾不统血。 （上图：当网络医生，治好病人，让他们从此健康。这种满足感无法形容。） 2、带下 正常情况下，妇女阴道内应有少量白带分泌，以起润滑作用。若带下量多，淋漓不断，或色质改变，或有臭气，即为带下病。带下色白量多，质清稀，，无臭气者，称为白带，多属脾虚湿泛，甚或肾阳也虚；带下色黄，量多，质粘稠，臭秽者，为黄带，多属湿热下注，常伴外阴瘙痒证；带下色红粘稠，或赤白相间，微臭者，为赤带，多因肝郁化热，胞络受损所致；若绝经期后仍见赤带淋漓不断者，应考虑是否癌症，应及早请专科医生检查，以免延误病情。 九、问小儿 |
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