NEJM：减压病和动脉气体栓塞（一）

减压病（Decompression sickness）是由于环境压力下降时溶解在血液中的气体（通常是氮气）形成气泡，导致组织和血管损伤的疾病，可能发生在潜水、航空和航天中。动脉气体栓塞，即气泡进入动脉循环导致多灶性缺血，可发生在潜水相关、医源性或意外肺气压伤后，或直接医源性气体进入血管系统后。由于临床上很难识别潜水员减压病和动脉气体栓塞，而且两种疾病的治疗方案是相同的，因此“减压病”有时代表了减压病、动脉气体栓塞或both，但本文将分别描述。没有特异性症状的潜水员就诊时，由于接诊医生在医学院或住院期间没有接受过针对这些疾病的专门培训，这可能会对鉴别诊断和选择适当的治疗措施带来挑战。

历史

潜水所需的压缩机技术是在19世纪开发的，但最初用于法国卢瓦尔河谷地下水位以下的煤矿升降井中。为了防止河水上溢，他们使用雅克·特里格（Jacques Triger）设计的气动泵对这些升降井进行加压。在这个项目期间，Pol和Wattelle报告了减压病，他们观察到患者的关节疼痛、瘫痪、昏迷和死亡。他们还发现，患者重新进入加压环境中疼痛症状消失，这是可能为发现后来的治疗措施带来了一些线索。

在美国用于圣路易斯Eads大桥的施工中，首次使用了压缩空气技术和加压干燥工作空间（沉箱）。现场医生阿尔方斯·贾米内特观察到减压病，并发现患病工人的尿液比重增加。他建议患者采取仰卧位，把腿抬高，并口服液体的方案，这个方案是他根据自己的经历总结出来的。他经历过猛烈减压后会出现瘫痪和失语（即减压可能是减压病的先兆），然后以喝牛肉茶和朗姆酒自疗。

随后进行了几项类似的工程项目，包括布鲁克林大桥的建设，安德鲁·史密斯为大桥提供了医疗监督。他建议使用一个单独的房间（chamber）对受伤人员进行再加压，但直到1889年欧内斯特·莫尔接管纽约哈德逊河隧道项目时，才建造并使用了这样一个设施。在15个月内，120名男性受伤工人的死亡率从每年25%降至每年2例。同年，斯奈尔报告称，在伦敦泰晤士河下修建布莱克沃尔隧道期间，早期再加压也有类似的作用。在纽约的另一个项目-东河隧道（East River Tunnels）项目上，Frederick Keays证实了早期再加压对3692例减压病患者的疗效，>90%疼痛的患者和60%的中枢神经系统受累患者获得了治愈。

同时，有报道从水面供应压缩气体的潜水员（采海绵和珍珠的潜水员）会发生减压病（有时会致命）。大约在同一时间，J.S.Haldane引入了第一批基于气体动力学建模的减压规划方法。

现代，大多数潜水都是娱乐性的，潜水员通过一个自给自足的水下呼吸器（scuba）呼吸空气。呼出的气体通常被排放到水中；不过，气体也可以通过循环呼吸（rebreathing）装置保存起来。在世界大战期间，为了潜水保密，开发出了使用100%氧气而不产生气泡的循环呼吸器（Rebreather）。现代的循环呼吸器将氧气和稀释气体结合起来，以保持吸入恒定分压的氧气，而不用考虑潜水的深度。

在饱和潜水（saturation diving）时，潜水员生活在高压环境下，压力等同于工地深度，并在加压潜水钟中下潜至工作场所，然后离开潜水钟并工作。组织被惰性气体饱和，在完成工作后潜水员需要进行一次非常缓慢的减压过程（译者注：这一段翻译感觉不准确，请参考原文）。

在20世纪30年代，人们观察到，在无加压的飞机上升到高空时（通常会超过5500米），相当于快速减压，此时也会发生减压病。在第二次世界大战中，飞机可以在接近12200米的高度飞行，有时会出现减压病，表现为肢体疼痛、皮肤和神经症状。在这种情况下，胸痛、咳嗽、发绀和晕厥被认为是一种“窒息”，通过预先吸入100%氧气来降低组织中的氮水平，可以降低这种风险。在二战期间并不是都采用这项技术，但现在高空机组人员已经常规采用，因为它可以降低严重的减压病。现在，大多数由海拔引起的病例都存在肢体疼痛。

由于国际空间站内的压力保持在海平面压力水平，执行舱外活动的宇航员会减压到宇航服的压力（0.3绝对大气压[ATA]，或30.4 kPa，相当于9100米的高度）。通过延长氧气预吸入时间，并在阶段性减压前进行轻度运动，使宇航员脱氮，可降低舱外活动引起减压病的风险。在60年的太空飞行中，仅报告过一次减压病（膝盖疼痛），这是1966年双子座10号（Gemini 10）飞行期间由迈克尔·柯林斯（Michael Collins）报告的。

Paul Bert首次推荐使用氧气治疗减压病，因为他观察到在减压动物中给氧可以让血管内气泡消失。Hermann von Schrötter报告吸氧可以让减压更安全，以及使用高压氧治疗减压病，这是当今常用的技术。美国海军阿尔伯特·本克（Albert Behnke）率先在狗身上进行了高压氧的研究，后来又在人类身上进行了研究。检讨呼吸空气减压失败的原因，让吸氧减压得到发展并常规使用，这主要是因为该措施提高了惰性气体从气泡和组织中弥散到动脉血的梯度。

（待续...）

文献出处：

N Engl J Med. 2022 Mar 31;386(13):1254-1264. doi: 10.1056/NEJMra2116554.

Decompression Sickness and Arterial Gas Embolism