辨证治疗葡萄膜炎

     葡萄膜炎是一类常见的重要致盲眼病,据统计，在发展中国家，葡萄膜炎是第4位致盲性眼病，由于目前对它的发病原因及机制尚不完全清楚，治疗非常棘手。

    什么是葡萄膜炎呢？广义地讲，葡萄膜炎是指发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症，一般认为与细菌、病毒、真菌和寄生虫等多种病原体感染以及自身免疫、风湿性疾病、外伤和肿瘤等因素有关，它是一类疾病，而不是一种疾病，常伴发有周身其他系统疾病，如伴发口腔和外阴溃疡的Behcet病，伴发皮肤毛发色素改变的Vogt-小柳原田综合征等。葡萄膜炎与免疫有着密切的关系，从某种意义上说，它是一种自身免疫性疾病或者至少是一种有自身免疫反应参与的疾病，目前，西医治疗主要使用抗炎剂和免疫抑制剂，这些药物的适应症有很大差异，毒副作用明显，因此在葡萄膜炎的治疗方面存在诊断困难、治疗棘手、用药混乱的问题，而对这种病因复杂，牵扯到多系统、多器官危害的疾病治疗正是中医所长。

    葡萄膜炎根据临床表现可归属中医瞳神紧小、瞳神干缺、云雾移睛等病，中医治疗此病已有数千年的临床实践。从中医学角度来看导致葡萄膜炎的病因复杂，既可因于外感六淫之邪、眼部外伤，亦可因饮食失宜、七情损伤、全身调节失宜所致，其病因热、湿、毒、瘀等并存，发病部位在虹膜瞳神，在脏属肝，急性期以实证、热证为主，慢性期则以阴虚为主，病机为热盛灼伤黄仁及瞳神而致病，由于葡萄膜多气多血，易发生郁滞，故在急性期与慢性期均伴有不同程度之血脉瘀阻征象，临床辨证可以分为以下几型:

    肝胆热盛型：可见于葡萄膜炎的早期、急性期。其特点为突发眼病，眼痛畏光，视物模糊，睫状充血或混合充血，瞳孔缩小，房水闪辉甚或见浮游体，玻璃体混浊，眼底可有水肿及渗出。全身伴有口苦咽干，便干溲赤，舌红苔黄，脉弦数。治以清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、黄柏、黄芩、知母、青皮、柴胡、川牛膝等。

    根据病情可酌加其他清热解毒凉血之品，如生石膏、金银花、野菊花、紫花地丁、紫背天葵、赤芍、丹皮、蒲公英、水牛角等。

    湿热上蒸型：此型葡萄膜炎的急性期及慢性期均可以见到，特点是反复发作，缠绵难愈，眼痛充血，色暗红，角膜后沉着物，伴有头身沉重，关节酸软，舌苔黄腻，脉濡数。治以清热利湿，方用三仁汤加减，药用杏仁、桃仁、苡仁、猪苓、茯苓、苍术、黄连、黄柏、泽泻等。

    肝肾阴虚型：多见于葡萄膜炎中后期，特点是久病难愈，反复发作，眼部涩痛，视物昏朦，局部充血较轻，角膜后沉着物，玻璃体混浊，眼底有陈旧性病灶，伴有心烦失眠，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。治以滋补肝肾，用知柏地黄丸加减，药用知母、黄柏、菊花、丹皮、白芍、生地、枸杞子等。

    气滞血瘀型：此型葡萄膜炎的急性期及慢性期均可以见到，也可兼见于其他证型。眼痛充血，色暗红，角膜后沉着物，前房混浊，虹膜纹理不清，后粘连或瞳孔缺曲不圆，眼底充血，可伴有头痛，关节酸痛甚或变形，舌红苔白有瘀点，脉细涩。治以行气活血，用桃红四物汤加减，药用桃仁、红花、生地、川芎、赤芍、当归、丹参、茺蔚子等。

    部分医家还有以湿热挟风、肺脾气虚和脾肾阳虚等辨证论治的，对湿热挟风者，可加用栀子、淡豆豉、桑叶、荆芥、防风、夏枯草、青皮、蔓荆子等。肺脾气虚和脾肾阳虚可加用桑白皮、牛蒡子、蔓荆子、黄芪、五味子、山药、补骨脂、茯苓、芡实、莲子肉等，临证可参考使用。

    葡萄膜炎病情复杂，症状多端，实际临床时往往各种证型互见，各有偏重，虽是目疾，病情变化往往关乎周身，医者临证可根据病人病情综合治疗，切不可头痛医头，脚痛医脚，只见一木，不见森林。(马小丽 北京同仁医院中医科)