社区急性中毒病人的急诊急救(社区急救)

     案例简介

    社区巡逻队员于早晨在一建筑工地发现工棚内有10多人晕倒在床上，呼之不应，棚内窗户密闭并且有2个烧煤的取暖炉，怀疑是煤气中毒，遂送到我社区卫生服务中心。所有患者共11例送到社区卫生服务中心后，值班社区医师紧急查体，发现大多数患者前胸皮肤及口唇呈樱桃红色，呼吸、心率均存在，结合患者病史，考虑急性煤气中毒可能性大。立即动员社区卫生服务中心所有医师参加抢救工作。

    对所有患者立即给氧，并立即静脉注射50%葡萄糖液50 ml，加维生素C 500～1 000 mg，同时监测患者血压、心率、呼吸、神志等。由于患者普遍病情较重，考虑应转上级医院的高压氧舱室作高压氧治疗。但是当时正好是大雪天，而社区卫生服务中心所在的社区为山区，联系的救护车到达社区卫生服务中心时间会比较长，故对11例患者分不同情况进行处理。

    11例中有3例经社区医师的抢救后已经苏醒，故从抢救室转入普通病房。

    未苏醒的8例中有2例入院后血压、呼吸不稳定，血压波动在90/60 mm Hg左右，请示上级医师后立即利用本社区卫生服务中心的救护车，在2名社区医师和护士的陪同下将2例重症患者转到上级医院。其余6例在等待救护车的期间，社区卫生服务中心专门成立了抢救指挥小组，在吸氧、静脉输液的基础上社区医师轮流利用气囊人工按压给患者进行氧疗，同时予以甘露醇治疗，经治疗患者血压、心率、呼吸等基本稳定并顺利等到救护车，转移到上级医院接受高压氧治疗。

    社区急性中毒常见原因及抢救措施

    以上病例是在社区卫生服务中心进行多人中毒急救的案例。目前，由于独居老人增多、建筑工地管理不善等原因造成中毒的情况在社区并不少见，而社区救治往往又是抢救中毒患者的第一步，所以下面重点介绍社区中毒的急救的方法。

    毒性物质与急性中毒相关基本知识 有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病叫做中毒。引起中毒的化学物质称毒物。毒物根据来源和用途分为：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物。有关细菌引起的食物中毒，本文的目的在于了解毒物如何进入人体，以及进入人体后产生危害的规律。掌握和运用这些规律，可以指导早期诊断和现场治疗。中毒可分为急性和慢性两大类，主要由接触毒物的毒性、剂量和时间决定。在社区，急性中毒更常见，所以重点介绍社区急性中毒的急救。

    短时间内吸收超限量毒物可引起急性中毒，故急性中毒发病急骤，症状严重，变化迅速，如不积极治疗，可危及生命。因此，急性中毒诊断要准确而及时，治疗要迅速而有效。

    社区常见中毒原因 ①职业性中毒：在生产过程中，有些原料、中间产物、成品是有毒的。如果不注意劳动保护，在生产过程中与有毒物质密切接触可发生中毒。在保管、使用、运输方面，如不遵守安全防护制度，也可能发生中毒。②生活性中毒：在误食、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或谋害等情况下，过量毒物进入人体，都可引起中毒。

    影响毒物作用的因素与毒物的理化性质和个体的易感性密切相关。

    社区急性中毒急救原则 ①社区急救原则首先是及时进行现场抢救。②及时就近转上级医院：按照急诊医学的抢救原则，任何急性、危重疾病，现场抢救都至关重要。故在积极进行现场急救的同时，应尽快把患者转到就近医院继续治疗，以达到高质量抢救的目的。

    社区急性中毒抢救措施 现场抢救是抢救工作的关键之一，正确的现场抢救为进一步治疗赢得时间打下基础。常见急性中毒的现场急救包括以下内容。

    有毒气体中毒 迅速安全将接触者救出有毒环境，移到上风向空气新鲜处。注意呼吸道通畅、保温。给吸入氧气有利于稀释吸入的毒气，并有促使毒气排出的作用。同时维持生命体征，如呼吸、心搏骤停，立即进行心肺脑复苏。

    注意事项：①进入含有高浓度的毒物，如硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、氰化物等，或空气中氧浓度大幅度降低的现场抢救患者时，必须有防护措施，否则会造成更多人中毒、死亡。如佩戴有效的过滤式防毒面具或供氧式面具，系好安全带等，向现场环境内送风，并有人监视及指挥。②进行口对口人工呼吸时，施术者避免吸入患者呼出的毒气，以免施术者中毒，尤其是急性硫化氢中毒时。建议急救人员使用口咽导管。③应同时有人做好现场环境处理，防止毒物继续扩散。

    皮肤污染毒物 迅速脱去污染的衣着，以大量流动清水彻底冲洗污染皮肤。必要时可反复冲洗。可利用各种方法如淋浴、清水冲洗以稀释或清除毒物，阻止继续损伤皮肤或经皮吸收。

    注意事项：①冲洗液一般可采用清水，忌用热水，不强调用中和剂，切勿因等待配制中和剂而误时间。②冲洗时勿疏忽头皮、会阴及皱褶等部位。③特殊毒物如苯酚、黄磷、氧化钙(生石灰)等，需特殊处理。

    眼部污染毒物 ①眼部接触具有刺激性、腐蚀性的气态、液态、固态化学物，应立即用流动自来水或生理盐水冲洗，至少10分钟，这是减少组织受损最重要的措施。②也可将面部浸入面盆清水内，拉开眼睑，摆动头部，以达到清除作用。

    经口服毒物者催吐 口服吐根糖浆10～15 ml，再予饮水200 ml，半小时内可呕吐。必要时可再服1次。此药催吐效果好，一般无不良反应。催吐时应防止呕吐物吸入肺部(取坐位，上身前俯)。服腐蚀性化学物时忌催吐。阿扑吗啡催吐快，效果好，但昏迷、抽搐、心血管疾患、肝病、婴幼儿、孕妇、老年人以及口服鸦片类毒物者忌用。

    急性中毒抢救工作中注意事项

    ●现场抢救中，对患者要加强观察，重点是维持生命体征，有抽搐时立即进行药物控制，清醒患者注意安静休息，体力活动或精神紧张都可以加重病情。

    ●现场抢救的基础建立在平时的训练和具备必要的抢救设备，因此可能发生急性中毒的企业及单位应根据具体情况，对职工进行自救互救的培训，置备必要的现场抢救设备及药物。

    ●现场抢救的同时通知医院准备进一步抢救。在送医院途中要有医护人员陪同，继续进行必要的抢救，并做好病情变化的记录。

    ●如多人中毒应按照突发公共卫生事件应急预案要求履行报告程序、报告内容。预先通知接诊医院组织抢救小组准备会诊、准备特效解毒药物等。

    ●当多人中毒发生时，社区卫生服务中心要根据客观需要及本身条件，成立抢救指挥组，妥善安排全面工作，分工负责抢救、后勤、联络与接待。后勤保证药物、抢救器材等供应；负责联系院内各科间配合及院外会诊等工作；负责接待患者单位人员、家属慰问及来采访等人员，介绍病情及抢救情况，听取要求及意见，这样可保证抢救工作不受干扰。

    ●尽快明确毒物品种，了解其毒性及中毒严重程度，必要时应立即查阅有关资料或进行咨询。

    ●判断中毒严重程度，避免用药剂量不足或过量并对严重患者及时转院治疗。例如急性有机磷农药中毒，误解阿托品用量“宁多不少”的意义，大量用药，以致造成阿托品中毒，或发生阿托品依赖情况；也有因一氧化碳接触反应，给予高压氧治疗，结果造成人为紧张。

    ●急性中毒抢救时，面临治疗药物多，插管多，患者在紧张不安的环境中生活，不利于控制病情。主持抢救者应根据病情，精选药物及其他措施，合理抢救治疗、争取时间。

    ●创造良好的抢救环境，在抢救工作中出于对危重病患者的责任心，负责抢救者已无形中有重责在身的压力感。多次临床实践表明，有关组织、患者家属、抢救工作者必须对抢救工作达成一致共识，了解病情、治疗方案及可能的后果，以取得相互理解、信任，共同全力支持抢救，才能取得最好的治疗结果。

    以上内容可以总结如下图。(郁楠 梅雪)