反思疾病 | 于奇智：政治医学与社会领域_/先锋哲学/

z55j03b55 2022-04-05

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病毒的变异，是自然选择的结果，目的是想与共生体和平相处，而不是为了把共生体干掉，因此，它的变异毒性是逐次降低的，但是传染性会逐次增强。

——病毒学博士

关于瘟疫的政治梦想：瘟疫期间……是严格的隔离……通过确保权力毛细渗透功能的完整等级网络，管理控制甚至深入到日常生活的细枝末节……只有对个人的“真实”姓名、“真实”位置、“真实”肉体、“真实”病情的排定。瘟疫作为一种既是真实的又是想像的混乱形式，有其医疗的和政治的相关规训方法。在规训机制背后，可以发现关于“传染病”、瘟疫、造反、犯罪、流浪、开小差以及在动乱之时出现与消失、生存与死亡的人们的种种挥之不去的记忆。

——福柯，《规训与惩罚》

病毒不仅可能感染我们的身体，还会感染我们的心灵。

不要失去自己的方向。

——小编

政治医学与社会领域

文 / 于奇智

疾病在18世纪从分类医学转向了流行病医学，医学的政治意识逐步确立。这表明，医学在不断演进。“病质”“地方病”“流行病”观念在18世纪有其特殊意义。

被誉为英国的希波克拉底的西德纳姆（Thomas Sydenham，1624-1689）的“病质”（constitution）概念所指的病质不是单一体，而是多一体（多聚体）：土质、气候、季节、雨水、干旱、瘟疫病灶、贫困等因素交织而成的集合体。[1]这表明疾病折射出历史意识和地理意识。病质观念的核心问题不是疾病的种类，而是潜伏于地理环境中生成疾病的条件（时间、地点和空气）——时间意味着历史，地点和空气意味着地理。病质观念把医生的目光引向了疾病的历史性地理性根底。

历史上屡屡出现的种种流行病（鼠疫、卡他性炎、天花、恶性热病、痢疾等），正是很好的证明。所谓流行病就是，在一定时间、地区内，传染一大批人并使之深受其害的疾病，也如勒布伦（Le Brun）在其《关于流行病的历史探索》（1776）中所言：“凡是同时侵袭许多人且具有恒久不变的特性的疾病，我们称之为流行病。”[2]流行病的流行过程有其自身的表现形式，诸如散发、流行、大流行、暴发、周期性流行、地方性等。流行现象与个体疾病在疾病的性质与种类方面没什么区别，一种平常的疾病一旦不断重复就会流行起来。反重便流行。这意味着医学凝视将转向疾病的数量、基数、感染人数和范围。流行病在18世纪不仅仅是疾病的特殊形式，而且是观察和认识疾病的方式。

流行病对人类和社会的危害极大，它以其巨大危害性足以引起医生和政府官员的关注。一种疾病演变成流行病就更具复杂性，流行病的流行过程形成了一个特殊的时空网格；这个网络把所有病人网进去并赋予他们同样的结局，它的出现依赖于特定的时间和空间，总是昙花一现；而那些个体性疾病相对简单得多，并且有重复的机会。流行病编织成了一个奇特的网络，这决定了医生面临着不同于通常的凝视结构，要求医生必须具备不同于观察个体性疾病的认知能力、多种观察方法和多重凝视。不管怎样，凝视是一个不变的因素，既然它是认识疾病的出发点。凝视、凝视、再凝视，但问题是，医生必须把面对“个人”的眼光放大到“群体”，扩展视野，因为流行病的直接进攻对象是群体，而不是个人。

于是，时至18世纪末，一种制度化凝视形式出现了：一个省由多名医生组成特别授权小组专门研究本省潜在的流行病并且与政府保持密切联系；与此同时，行政监控加强了，警察力量介入——监控公墓和矿区，监控食品、酒类、肉类销售——制定一些卫生法规，以进行持久的强制性干预，防治疾病传染；设立一批卫生监察员，到各省搜集各种与疾病相关的信息，监督本地医生的工作。[3]由于国家政治意识与医学问题本身共同构成流行病医学的主要特征，流行病医学如同政治经济学——它具有经济学的政治地位和国家级经济学意识——那样具有强烈的政治与科学的双重性，可以说，流行病医学是一门政治医学（médecine politique）或制度医学（médicine institutionnelle），这是科学在自身演进过程中所面对（有时是不可选择）或/和趋向的政治命运，科学本身也随之产生更大的社会效益而更具生产力，必须食人间烟火，因此，与这种医学相结合的机构也必然具有双重功能（治疗疾病与整治社会）或双重使命（医学使命与政治使命），在此意义上，流行病医学与（第三次空间化的）分类医学具有一致性。具有如此双重功能或使命的医学，亦是我们今天完全需要的，尽管当代流行病的形式与类型发生了巨变。当然，我们应该看到它们之间的巨大差异。[4]一门科学的观念、性质和方法取决于它所涉主题或概念的性质和类型。

在法国，医学因制度化而具强烈的政治意识，进而与政治建构了共谋关系，这导致了皇家医学学会与医学院之间不可调和的冲突。1776年，法国政府在凡尔赛设立了一个委员会，以专门研究近几年间增多的流行病与动物流行病现象。流行病（人类的或动物的）一开始就具有不可抵挡的灾难性和毁灭性面孔出现，动物特别是供人食用的牲畜患了流行病必然使人蒙受生命和财产损失，大面积滥杀牲畜必然导致经济损失。为此，有必要各种流行病乃至潜在性疾病进行调查、研究、监督和指示，这便成为委员会成员的日常工作。除此之外，他们（比如达齐尔，Vicq d’Azyr）还展开培训任务，培训对象是该委员会其他成员、医学院医生以及一些学生。这样的委员会获得了强有力的双重监控：政治当局监控医学实践和特权医务人员监控所有开业医生。

它与医学院的矛盾焦点正在于此，培训和监控本应是医学院的任务，现在被转移一个有政治背景的机构，这个机构的成员原为医学院培养出来的人才反过来培训医学院的医生，并且由合作者成为竞争者，进而选择了与国王的大臣们合作。在医学院教授们看来，这是委员会及其成员的耻辱。但是，大势已定。1778年这个委员会被批准升格为“皇家医学学会”，这进一步保护和巩固了这个官方机构。这两个机构之间明里暗里都在竞争和斗争，它们的待遇、地位和作用越来越悬殊。这个委员会逐渐成为医学知识的中心和一切医疗活动的登记与裁决机构。这不仅改变了正统医学院的基本结构，而且导致医学院功能的严重倾斜。福柯明确指出：

“

皇家医学学会不仅汇聚着致力于研究集体性病理现象的医生；它成为关于病理现象的集体意识的官方机关；这种意识体现在经验水平和知识水平，体现在世界形式上和民族空间。在这里，这一事件在基本结构里具有突出价值。新型经验出现了。其总路线形成于1775-1780年左右，随着时间的推移而向前延伸，在大革命期间直到执政府时期，出台了许多改革方案……它们所包含的医学感知形式是临床医学经验的一种构成要素。

La Société ne groupe plus seulement des médecins qui se consacrent à l’étude des phénomènes pathologiques collectifs ; elle est devenue l’organe officiel d’une conscience collective des phénomènes pathologiques ; conscience qui se déploie au niveau du savoir, dans la forme cosmopolitique comme dans l’espace de la nation. L’événement,ici,a valeur d’émergence dans les structures fondamentales. Figure nouvelle de l’expérience, dont les lignes générales,formées autour des années 1775-1780,vont se prolonger assez loin dans le temps pour porter, pendant la Révolution et jusque sous le Consulat,bien des projets de réforme…la forme de perception médicale qu’ils impliquent est un des éléments constituant de l’expérience clinique. [5]

”

本属于知识之外的因素并非无益，在一定条件下有可能化作这门知识的组成部分。这表明一门知识确实存在着某种外窗系统或外围链条。这个外窗系统有力地推动着知识的发展。

医学在外部力量作用下冲破了自身的封闭状态，成为开放形态。开放性医学提出了集体性合作工作方案，比如奥特西尔克（F.-M.Hautesierck）是一个突出代表。他将风土、气象、流行病和常见病、奇异病例几个方面的研究结合起来。[6]其目的就是寻找新的疾病迭合线及其分析方法，这种方法更加全面更有活力，可以即时补充新的疾病及其环境。这是一种新型综合：开放、无限、动态，它对医学凝视进行了整合。医学认识在整合过程中从“个体意识”过渡到了“集体意识”——它包含历史、地理和国家诸方面——其认识对象（疾病）也随着由类型进入不同系列交织而成的网络（疾病总图表或褶子）。

这个网络标志着医生对疾病的认识大大往前推进了一步，也指明疾病与医学的联结线的形成过程，疾病与本质或疾病与真理在其中进一步靠近了。这个由多种因素迭合成的网络“显示出了一种因果线索，也暗示了所有疾病之间的亲属关系或新链接……决定处于具体形式中的医学认识活动的……是几个系列的同源而又相异的信息的系统交叉……医学意识在这一运动中获得了两重性：它存在于直接发现的秩序里的直接层面，也重新开始于高级层面……”[7]这意味着认识者（医生）应当以多种方式对疾病及其成因进行持久性对照分析。皇家医学学会、卫生法院、警察（司法权力）、行政权力等在这两个层面发挥着监控作用，受这些因素监控的医学凝视也在一定空间循环，并成为医学知识的手段。于是，医学空间与社会空间得以迭合，也就是说，医学在社会中获得了实在的地位。医学、医生、凝视无处不在，并形成一个巨大网络，对疾病与社会进行强有力的监控；治疗目光获得监控目光所具有的全部价值和意义；这两种在本质上是一致的，具有相似的职能；一个“目光国度”被建立起来，整个社会及其成员都处于这一国度中，在此，我们看到了福柯后来在《监视与惩罚》中阐述的监狱监视思想的种子。医学与社会的迭合表明，医学知识应当成为人们的日常知识，治疗也应当成为人们的日常经验，所有社会成员都应当接受普医教育以树立起自觉的医学意识，更好地关注疾病并化解疾病给人类带来的困难。

医学的政治化或国家化表明医学必须为政治和国家服务，政治与国家也必须保护医学并为它的发展创造条件。为了人类的幸福生活，医学不仅研究疾病（病人），而且分析健康（健康人）和正常（正常人），它是一门关于自然的社会的人的知识。就健康和正常而言，医学在不同时代有着不同的侧重点：直到18世纪末，医学偏重健康（santé），人自己治疗自己，因此，养生法与饮食学扮演着相当重要的角色；19世纪的医学则更强调正常（normalité），生理学居于整个医学反思的中心地位，生命科学在19世纪的人学（人类科学、人文科学，sciences de l’homme）中起着范式作用。意识、社会、种族与文明都是生动活泼的。生物学与医学成为人学的基础，人学则是它们的延伸。虽然人学的起源是消极的，但是它扮演着积极的角色，并且以其独特对象（人、人的行为、人的个体性社会性现实）开辟了一个以正常与反常为分水岭的领域。[8]这一思想在《词与物》中得到了深化。

医学与政治或国家命运相结合，这意味着，医学获得了积极的意义，医学的功能增加了；医学也没有停留在它的“故土”，而是在不断向前发展、扩充和迁移，以寻找新的更加适宜的“居所”；医学感知或凝视也在不断扩大视野（往外冲）；与此同时，医学与政治之别大大缩小了，一个“医学政治国度”在逐渐形成。医学每向前跨越一步都在完成一种知识配置或资源配置，并为未来的重新配置作准备。进一步讲，科学与政治（乃至其他可能性要素）由冲突、竞争、走向结合（迭合）与共创，这正是一种共赢关系，其直接后果是医学与政治之间的关系发生了革命性变化：科学不再是只是科学家的科学，政治不再只是政治家的政治，它们突破了相互分离和区别的宿命；科学获得了政治内容（政治素），政治则具有了科学内容（科学素）；或者科学获得了非科学内容，非科学则具有了科学内容；论说获得了非论说要素，非论说具有了论说要素。

建立开放的医学经验场所，使各种疾病毫无遮掩地暴露出来，获得人的疾病的准确、彻底、持久的认识。[9]这个场所是医生与病人能够自由交谈（问-答）的自由空间。医学空间与社会空间之间具有相似性，因此，医学与政治迭合，医生与政治家承担起相似的任务，克服各种不利于建立这一空间的障碍：医院、医生同业公会、医学院。这三者都拥有自身的势力，而在自由的医学空间，凝视不应当受到任何干扰和遇到各种暗礁，必须超越这种势力以自由地观看和支配事物。自由闪闪发光，目光也闪闪发光。目光是自由的，要自由无拘地接近并照亮“世界”的核心和真相。福柯精彩地写到：

“

光本身属于它自己的王国，它的威力在于废除特权知识的阴暗王国，建立毫无隔绝的凝视帝国。

La violence majestueuse de la lumière,qui est à elle-même son propre règne, abolit le royaume obscur des savoirs privilégiés et instaure l’empire sans cloison du regard. [10]

”

光与暗总是对立着共同存在的，光能驱散黑暗但要真正驱散它，又是难的。正因为如此，存在于自然（宇宙）中的光具有智慧和启蒙价值。启蒙就是帮助我们摆脱黑暗的独裁。医生目光的凝视过程就是奋争以启蒙的过程。

家庭是人们从疾病中康复过来的最好的环境。在家里，病人既可减轻经济负担，又可避免并发症；既可使疾病处于自然状态，又能得到家人的关心、慈爱和尽快康复的希望。总之，病人在家里可以得到在医院住院得不到的东西。基于这一点，即使那些非住院不可的人在住院期间也应当享受家庭般的温暖和关切。这是法国国民议会济贫委员会的主张，这一主张显然受到经济学家和医生的影响，但是，这个济贫会也抱有关于疾病的社会集中意识，认为政府应当建立一个中央管理机构以管理可以动用的公共基金。这个机构将是国家的医学经济意识的体现，以更好地认识疾病和资助“病人公寓”，向贫困病人及其家庭提供特殊救济。然而，这一设想政治、经济与医学的复杂性而破产了，结果是采取了形式松散的管理方式：救助市政化。

疾病所带来的是特殊的贫困和苦难，因此，需要特殊救济，才能帮助患者及其家庭走出贫困，防止贫困的加剧。疾病救助具有政治、经济与医学三重性，具体实行起来，不过，医学倒是最重要的，因为疾病必须经过医生的诊断才能确认，也只有医生才能区别真病人与假病人，才能把这种特殊救助提供给那些真正需要救助的人。医生不仅仅是医生，而且是判官，既治疗又救助。可见，医院是必不可少的，并且占有重要位置。病人及其疾病在医院能够获得相对合理的分门别类，能找到自己适宜的位置，能得到有效诊治。医院区别了真疾病与假疾病且将疾病限制在一定范围，避免了它的进一步扩散。在疾病及其相关的救助问题上，医院在履行自己的诊断职能时，完成了救助与否的鉴定。

可见，病人及其疾病必须接受两种监控：社会监控（权力监控）与医学监控（知识监控），或者承受两种凝视：社会凝视（权力目光）与医学凝视（知识目光）。这意味着人既是社会人又是医学人，或者既是权力人又是知识人。人在此构成了自己的双一体形象或双重地位（社会-医学的或权力-知识的），或者说，人既是社会审美对象又是医学审美对象，或者既是权力审美对象又是知识审美对象。我们应当看到，社会与医学都不是单一（简单）的，而是复合（复杂）的，都具有多样性，它们之间的联结构成新的多样性，因此，人作为对象便晋升为富有多样性特色的二元体或双子体或褶子。

18世纪的医生开业与医生培养是受到严格限制的。当时，江湖郎中无处不在，医学院也待整顿，医学院教学贫乏，腐败现象严重。为了改变这一局面，法国大革命对行医资格进行严格限制，对医学院（大学）课程进行严格管理。然而，这二者违背了整个改革大潮：废除行会管事会与关闭大学。行会管事会与大学有助于产生和保存智慧之光与个人经验，有助于打击江湖医生和破除民众迷信。到热月为止，出台了不少医学院改组方案。这些方案的共同之处在于减少医学院数量以保证医学院质量。在医学实践中，出现了两种训练方式：医学实习（感知）与理论教学（求知）。但是，这两种方式没能结合起来——医院凝视（实用目光）与医学院凝视（知识目光）相分离。福柯进一步指出：

“

医学实践场所被分成自由而无限期开放的领域，即上门行医的领域，以及封闭场合，即封闭于它所展示的分类真理之上的空间；学徒场所分为传播知识的封闭领域和真理自我表达的自由领域。而医院起着双重作用：时而它是医生投射凝视的系统真理所在地，时而它是教师表达知识的自由实验场所。

Le champs de la pratique médicale est partagé entre un domaine libre et indéfiniment ouvert, celui de l’exercice à domicile, et un lieu clos, fermé sur les vérités d’espèces qu’il révèle ; le champs de l’apprentissage est partagé entre le domaine clos du savoir transmis, et celui, libre, où la vérité parle d’elle-même. Et l’hôpital joue tour à tour ce double rôle : lieu des vérités systématiques pour le regard que pose le médecin, il est celui des expériences libres pour le savoir que formule le maître. [11]

”

这充分表明感知方式与求知方式的结合以及它们各自内部形式的结合都是相当困难的，不同方式之间的分离是最终的结局，既然差异的趋分（向分、求分）是不可挽回的，其趋合（向合、求合）只是趋分方向上的短暂情形。

这两种形式的趋分表明了可见者与可描述者、可解读者之间的区分，即言语（parole）和凝视（regard）之间的区分，也就是说，我们不知道说出我们所见，言语不能表达凝视，语言无法描述目光，存在-语言难以再现存在-光线。这其实上是经验形式与教学形式没有统一起来。很明显，这种趋分意味着感知与求知（或看与说）之间缺乏必要的中介性结构或统一模式。也许政治与经济是医学感知（凝视、医学实践）与医学理论（言语、医学知识）之间的桥梁，特别是医事制度在政治与科学上的统一产生了深刻变化。“不过，对法国大革命的改革家们来说，这种统一只在理论主题形式之上实现了，这些理论主题事后对已经构成的知识素进行重组。”[12]这些主题是游离不定的，要求医学感知与医学理论实现统一，却又成为统一的巨大障碍。疾病应当完全接受医生的凝视，社会也会彻底摆脱疾病的困扰。凝视之光本来从黑暗中放射出来，然后照亮黑暗。源于自然之光获得了思想之光、知识之光、智慧之光、启蒙之光。光即希望的出口。光的照亮过程就是坚持不懈地超越重重困难以进入事物核心的过程。

在自由凝视场所，疾病（客体）的真相将自动地表现出来，任由医生（主体）凝视，社会也由此而摆脱疾病的困扰。当疾病步入医院，坐在医生旁边时就意味着医学将介入其身体空间。凝视有助于驱散疾病及其幽影，凝视的力量是巨大的，但还没有在临床医学中获得良好条件，医生往往要限制凝视智慧。当然，临床医学和医生追求的正是自由而智慧的凝视。临床医学源于自由场所，医生和病人都愿意在此相见，医生依凭自己的经验和知识对病人及其疾病进行自由察诊。临床医学最好与政治、经济的自由主义相结合，以充分发挥它的诊治作用，实现有效治疗。

医学知识来自病人床边。病人床边的临床经验成临床医学的可能性起源，促进了医学知识的正向积累。医学把真理与时间结合起来。[13]临床医学知识仅仅靠在病人床边口传是不够的。老医生必须建立临床教学讲座，开办学校，对后继者进行更加系统地传授医学知识。

人们还认为需要实习促进教学，弟子必须作为实习医生到医院实习。实习医生在有经验的医生指导下完成训练。然而，这种临床教学形式在科学认识中还具有特殊作用，还必须与医院相结合，当然又不同于医院，却力图成为医学实践，口头传授仍然重于书面传授，也跟不上形势需要，因为它缺乏全面训练的教学计划，需要更多的医学门类介入教学之中。

在《临床医学的诞生》中，把空间、语言、死亡与凝视引入医学知识中并作哲学沉思，是福柯的努力，那么，这种医学知识来自何处？这是一个知识的起源问题，即医学知识的发生空间问题。“病人床边”这一特殊空间无疑是医学知识发生的最小单位和直接诞生地。这是自古希腊以来就存在的经验事实，“医学知识发生于病人床边”是一条原则。但是，希腊医学经验还是原始的或单纯的医学经验逐渐露出真理形象，医学本身也达到真理水平。医学的发展史充分表明真理或科学形成存在着时间问题。时间进入真理或科学是很有趣的，因为时间说明了医学经验成为作为科学的医学知识是逐渐形成、积累、流动的，经历了否定、摧毁、扬弃、升华的漫长过程，凝视自然和人成为知识的主体和客体都必须经过漫长的过程。医学知识的正向积累依赖于临床经验——临床经验是医学知识形成的积极因素——当临床经验成为临床知识时，这种知识是建设性、积极性、肯定性时间的知识。医学及其历史发展构成科学运动、历史变异、历史运动或医学革命。

分析、表达、诠释、书写与沉思无疑是经验成为知识的重要手段和途径。医学经验的积累依赖于观察，医学经验成为医学知识依赖于分析（表达、诠释、书写、沉思）。前者为诊治实践即非论说实践，后者为书写实践即论说实践（论说表达）。这两者既矛盾又统一。诊治实践积累着临床经验，发生空间是病人床边、病人身体、疾病、病人、医院等实体装置机构；书写实践积累着临床知识，对诊治实践所获得的经验加以分析，发生空间是临床资料、临床文献、病历、医学图书馆等等符号装置机构，书写任务在于形成医学的对象。诊治实践和书写实践构成两种平行协调、相互作用、相互影响、相互迭合的实践史：非论说实践史和论说实践史。这两种实践史都具有多样性，有着丰富多彩的内容和形式，它们交织迭合而形成多样性共同领域，获得新的力量和概念，自由地向四面八方展开着。

达齐尔认为，教学体系应当介入医学，以充分利用医院里的疾病、死亡和受害病人等教学资源或案例。教学体系将使医院受益无穷，疾病、死亡和受害病人本身就是重要的“课程”，这两种课程的结合将产生广泛意义：能改造全部医学认识，能建立一些更根本更具决定意义的经验形式，“教授与言谈的方式转化为学习与观看的方式。”(Manière d’enseigner et de dire devenue manière d’apprendre et de voir.)[14]这意味着原来纯粹的论说方式上升为论说与非论说或临床经验与临床知识相结合的方式，将使医生获得新的凝视方式或医学目光以及一个崭新的论说与非论说迭合的场所。这是教学与实践重组的效力。医学教学直接介入医院大大有助于医学感知与医学理论实现统一，把医院改造为学习与观看或知识与目光迭合的场域。这个场域是一个美丽的多样性空间褶子，如同浩荡的巡洋舰队，威力无比。

物与人的幼年和青年期是真理的诞生地，也是检验真理的时期，使真理接近赤裸状态（野生状态）。最先观看世界的人绝不是成年人。朴素的眼光与光的世界具有一种天然联系，它们本是互相敞开着、互相接纳着的，尽管它们各自以未知国度的面貌存在着。朴素眼光往往是成熟眼光的先导。

18世纪末，劫掠之风四处蔓延。江湖医生获得完全的自由，医学院培养出来的医生被人指责为“江湖骗子”。江湖医生乱诊治，危害百姓身体和生命，情形十分严重。这引起当时法国督政府的重视。除江湖医生外，仓促行医的医生的危害也很大。于是，疾病更加流行，没有得到医治，致使穷人更加处于无保护无帮助的状态。

虽然军队医官开始在城乡开业行医，但因他们的素质水平参差不齐而引起新的问题。许多军医训练不够经验不足，必须有待培训。他们的医学知识和医学经验必须通过培训来提高。事实上，军医中的庸医也是害人虫，有的用砒霜做泻药，导致病人死亡。江湖医生和无知的庸医成了人类的杀手，但是受到信赖。这是十分危险的。因此，法律应对他们来严加监控和管理。这是一项紧迫的任务。

为了保护社会秩序和个人生存，一些保护性组织自发地出现了。法国一些地区要求设立医院、济贫院，由民间筹集奖金。地方政府开始对自称为医生的人加以管理，对他们的行医资格进行、知识水平和经验进行评审，评审会由正式医生组成。原来关闭的医学院又开始活动，开始招生，当然是教授私下聚集一些志愿者，他们巡诊时带上他们的弟子，在病人床边进行教学和考核，然后开具证明以说明其行医资格。[15]

圣埃卢瓦军事医院负责人博姆（Baumes）在1794年发表了“观察与临床教学成果”，即“疾病治疗法”，建立了一个新的医学场域。这个场域体现了各种压力与需求的交织和混合，这些压力与需求来自社会阶层、制度结构、种种科技问题。一种新的医学经验正在这个场域形成。医院经验在日常实践中找到了适合的一般教学形式，知识对象获得新的布局——在这个领域，真理展现在有经验的视诊者（观察者）与天真的学徒的双重凝视之下，这一双重凝视都只有一种语言，即“医院语言”——医院里一切受视患者本身就是一所活生生的学校。[16]教学形式与医院行医相结合，弥合了观察与发现，医学凝视从此同时指向两个向度：观察与发现，或者看与知。不过，这是直到19世纪初才发生的事件。“在一个得到解放的领域，面向凝视的必然性真理将确定其固有的制度结构与科学结构。”[17]这种既看又知的凝视成为临床医学的重要组成部分。

因为“受视患者”被思为“学校”，所以知识教学与医学实践之间可以直接沟通，教学场所与经验场所之间也可直接沟通。这种沟通打破了真理的独断论，看与知的结合意味着医院与医学院的结合，从而形成一个新的医学场域：医学经验与与适当的教学形式相结合，知识对象获得了新的形象；熟手凝视与学生凝视都只面对同一种语言，即医院（医院语言），这是同一种逻各斯。因此，受诊患者群既是医生看（凝视和诊治）的对象，又是医学院教学、谈论和探索的对象，即知的对象。看与知产生主体与客体关系，都是构成、建立、创制。受诊患者群被思为学校，这意味着理论与实践、医学空间与医院空间、语言与光线、抽象教学与具体观察、知与看之间有了直接沟通的可能性条件。

这避免了真理传播的独断论。“去看看病人”这句直观的话把一切行医者都牵引向探索真理的具体环境中，有助于揭穿江湖医生的谎言。要科学地认识疾病或获得关于疾病的真理，就必须既要“观察”，还要力图“发现”。受诊患者群被思为学校，这一观念帮助医生树立起了新的临床教学观念，从而使疾病真理体现为具体真理，并使它确定了自己的制度性科学性结构，即是说，真理获得了自己的双重方向或双重结构：科学论说与政治实践、理论与实践、医学空间与医院空间、语言与光线、抽象教学与具体观察、知与看。掌握真理的医生或教育者不仅肩负着治病救人、发展医学的使命，而且承担着政治使命——必须将势力强大的江湖医生排挤出局，与江湖医生争夺“患者群”这一地盘，与此同时，还要转化愚昧无知的病人——可见，医生面临着科学探索和政治斗争的双重危险，不仅要治愈患者们的身体疾病，还要医治他们的观念疾病，有时，后一项任务显得更加重要、紧迫和艰巨。医生行医成为冒险行为。这实际上是一场真理与谬误、真知与伪知、科学与迷信的斗争。这场斗争的任务远远没有完结，直到今天仍在继续进行。医学作为科学，完全有信心让人们感受到它的好处，反过来，人们也应当相信自己能够从科学中获得力量。

关于临床医学的新界定无疑与医院领域的重组相关。1794年的巴黎拥有6万多穷人，贫困已经成为法国的普遍现象，没有济贫院和医院是不可能的。绝对贫困必然导致绝对的民众暴动。救助方面存在着严重的政治动机，有人做手脚，因此，建立一个富人保护穷人、保护富人对付穷人的机构势在必行。

具有浓厚政治或权力色彩的临床医学观念引起的最重要的道德问题是：医生有什么权利把病人变成“临床观察对象”？[18]医生本因病人而存在，医院本为疾病而建立，病人到医院是为了获得救治的权利，是上帝，是雇主，是绝对主体，然而，病人一旦真正跨进医院大门，走到诊室，站在医生面前，便一下成为“凝视对象”，甚至成为试验品，成为其他病人的借鉴或镜子。不过，医生的才华恰恰是在不受约束（观念的、道德的）的情况下展现出来，病人是医生实践的最佳对象。病人的主动性受到了挑战，医生比病人自由主动得多。医生与病人正是在相互冲突中保持平衡的。医生必须对病人负责，其凝视必须准确而安全，不损害病人的自然权利，不能使病人成为其无法摆脱的对象，病人必须有选择医生的自由和权利。总之，医生应当成为负责任者，必须保持着高尚的道德感，对病人特别是贫穷病人产生同情感，成功地治疗病人，并给予适当而有效的救助。医生在诊治活动中应当学会做人，成为信仰虔诚、富于人道和人情味的在者。

为了知道而凝视，为了教学而展现，这就是一种沉默的暴力。病人只需要诊治和安慰而不愿意被展现，而医生必须展现和凝视病人，痛苦呻吟成为医院的一道风景。病人必须服从诊治，必须通过富人介入而获救。病人必须在社会中治疗疾病，借助医生的知识和技术而得到治愈。一个病人的疾病可以成为另一个病人的经验或样品或样板，让疾病的真相和痛苦展现出来。病人与医生、病人与病人、疾病与医学、痛苦与医院、富人与穷人、医院与医院之间建立起一种互惠互利结构。病人应当愿意成为临床教学的对象，如同绘画模特儿，以此作为享受医生、富人、社会救助的回报或返还。医生凝视与病人展现都是一笔宝贵财富。

医生尽可能使医学成为凝视科学。阐明、解读、计算、主宰、篡夺等等，不过是凝视至上性形成过程中表现出来的种种形式，医生灵性而智慧的双眼认知、决定、支配一切。当然临床医学并不是凝视的第一次尝试，在它诞生之前，17世纪的博物学就开始根据可见性对自然物（êtres naturels, choses naturelles）进行分析和归类，这是对古代和中世纪有关植物的功效、动物的技能、神秘的对应与感应的知识档案的轻视，博物学的真正认识是面对生命物（活物，生物，êtres vivants，choses vivantes）的结构即形式、空间布局、数量和大小，从而对它们进行定位，把它们变成论说，对它们加以综合与归纳，确定它们的邻近关系或亲属关系，进行确定天地万物的统一性，区分生命物个体以弄清其在天地万物中的独特地位。

临床医学对凝视（眼光、眼睛）能力的要求与博物学一样。可以说，在凝视方面，医生如索瓦热追随着近代生物分类学奠基人、瑞典博物学家林耐（Carl von Linné，1707-1778），梦想成为医学领域的林耐。当然，医学凝视显现出新的方式，与博物学有着很大区别。医学凝视不再是单义的，而是多义的整合：制度支持、警惕异常现象、长于计算。它大大扩展了自身视野。

认识主体进行重组并形成新的操作方式，其目光开始收纳新的对象。医学理论与医学经验、方法与结果在疾病与目光的深层结构上难以区分。医生必须深入可见性内部，因为疾病的真相潜伏于此。处于可见性内部的场所与凝视之间的联系是由征候的语言结构与病例的随机结构这两种知识码完成的。

福柯指出：

“

在18世纪的医学传统里，疾病以症状与征候的形式出现在观察者面前。

Dans la tradition médicale du XVIIIe siècle, la maladie se présente à l’observateur selon des symptômes et des signes. [19]

”

症状是可见的，并且是最逼近疾病本质的东西，而征候具有预后性、既往性和诊断性。

“

征候通过不可见者表明远景、里面、后来者。它关涉结局、生命与死亡，还有时间，不涉及疆化的真理，即已知的隐秘的真理，这种真理是症状在其显象之上重建起来的。

A travers l’invisible, le signe indique le plus loin, l’en-dessous,le plus tard. En lui il est question de l’issue, de la vie et de la mort, du temps et non de cette vérité immobile, de cette vérité donnée et cachée, que les symptômes restituent en leur transparence de phénomènes. [20]

”

临床方法之所以得以形成，是因为医生凝视在征候与症状构成的场所发生作用了。症状建立了能指与所指不可分离的初生层，意识的介入将症状改变为征候，疾病存在的真实性完全可以得到说明。

人的机体呈现出两种对立的现象：健康的现象与显示疾病的现象，但显示疾病的现象还不是疾病本身（征候和症状），还只是患病的一种可能性条件。疾病本身就是一种现象，并且独立于健康现象而自成一体，因此，需要一门专门科学（医学）来对应它。在某种意义上，症状就是征候，它们叙述的是完全相同的东西。当然，症状要成为征候需要一种运作。这种运作把疾病转化为疾病治疗场所的对象，医生的介入使疾病成为诊治对象，也就是说，正是医生凝视这一行为把症状变成征候。凝视就是感知运动，它把疾病因素整合起来加以分析和诊治。疾病的起源实质上是症状的自然秩序。只有分析才能发现疾病。

当疾病被弄清后，它就说出一种清晰的语言，可用文字明确表达出来，进而制定治疗方案。我们发现，仅仅靠医学感知（凝视）是难以完成对疾病的清晰表达任务的，必须求助于“心识”，即“思维”和“推理”。“心识”有助于医生获得成功的严格的科学认识语言表达形式，即那种“完善语言”或“构建得很好的语言”，医学理论应运而生。疾病陈述与疾病本身在结构上应达到一致，即医学要用语言准确描述、陈述疾病，它们遵守同一个逻各斯，否则，我们就无法真正看到疾病。所见与所述应当在疾病中直接沟通。所述应当包含疾病的全部存在。在医学上，感知与语言（或凝视与陈述）建立起最基本的关系，医生应当出示意识活动与凝视、语言所共同提供的东西。关于意识形态与临床经验的关系，福柯有一段相当精辟的话：

“

临床医生的凝视与哲人的沉思掌握着类似的权力，既然二者都预设了一种恒同的客观性结构……医生的论说性沉思性感知与哲人对感知的论说性沉思在准确迭复层面汇合，既然就它们来说，世界是语言的类同物。

Le regard du clinicien et la réflexion du philosophe détiennent des pouvoirs analogues, parce qu’ils présupposent tous deux une structure d’objectivité identique…Perception discursive et réfléchie du médecin, et réflexion discursive du philosophe sur la perception viennent se rejoindre en une exacte superposition, puisque le monde est pour eux l’anolagon du langage. [21]

”

因为人体空间极其复杂多变，所以关注人的医学一直是以不确定性知识面貌出现的。18世纪末，人类思想链子上出现了实证性认识因素。这种因素为医学提供了分析和计算不确定性因素的可能性，与此同时，不确定性概念得以转换为实证概念。这种转换意味着医学感知经验要素可以得到记录，进而接受分析和度量；在临床场所，病人被视为病理现象的体现者，医学知识可以完成对这种现象的分析和整理；医学顺理成章地引进了概率论，其感知因素具有新的价值和意义，获得了一定的可信度。“医学不再致力于观看富有感觉的个人背后的基本真相；其当务之急在于无止境地理解开放领域的事件。这恰恰是临床医学。”[22]卡巴尼斯（Pierre-Jean-George Cabanis，1757-1808）试图以“不确定而自由的自然挥攉”概念为工具来解释诞生中的临床医学。这种自由为医学实践中的自由提供了衡量标准，而这种不确定性是一个有待“病例感知”（perception des cas）进住的空场。

医学凝视从此进入一个开放而可见的领域，医生的双眼开始焕发出无穷的魅力。

脚注：

[1] 参见Michel Foucault, Naissance de la clinique, p. 21.

[2] 转引自Michel Foucault, Naissance de la clinique, p. 22.

[3] 参见Michel Foucault, Naissance de la clinique,p.22.

[4] 参见同上，pp. 25-26.

[5] 同上，pp. 27-28.

[6] 参见同上，p. 28.

[7] 同上，pp. 29-30.

[8] 参见Michel Foucault, Naissance de la clinique, pp. 35-36.

[9] 参见同上, p. 37.

[10] Michel Foucault, Naissance de la clinique, p. 38.