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CK注：本文为2021ADA糖尿病诊疗标准第十一部分“糖尿病和微血管病变”中关于糖尿病视网膜病变的内容。 关于2021版ADA指南中糖尿病肾脏病的内容： 关于糖尿病视网膜病变的进展：
糖尿病视网膜病变 翻译：李莉/陈康 CK经典文献翻译组
李莉 简介 副主任医师，硕士研究生导师，毕业于中南大学湘雅医学院 长治医学院附属和济医院临床营养科主任 社会任职：中国营养学会会员、山西省营养学会会员、山西省医院协会临床营养专业委员会青年学组委员、山西省医师协会内分泌分会委员、山西省免疫学会内分泌代谢免疫学专委会委员、山西省医师学会甲状腺疾病专业委员会委员、山西省专家学者协会内分泌专业委员会委员、山西省基层内分泌专业委员会委员、长治市医师协会内分泌医师分会常委、长治市内分泌专业委员会糖尿病学分会委员、长治医学会内分泌专家委员会甲状腺学组委员 发表国家级和省级论文10余篇、编写论著1部 获奖荣誉：“春天计划”病例大赛山西赛区一等奖、长治医学院第二临床学院双语教学比赛一等奖、长治医学院双语教学大赛二等奖、“德医双馨”病例大赛山西赛区二等奖、“秀霖解泌”病历大赛山西赛区二等奖
推荐 11.12 优化血糖控制以降低糖尿病视网膜病变的风险或减缓进展。A11.13 优化血压和血脂控制，以降低糖尿病视网膜病变的风险或减缓进展。A糖尿病视网膜病变是1型和2型糖尿病的高度特异性血管并发症，其患病率与糖尿病的病程和血糖控制水平密切相关(107)。在发达国家，糖尿病视网膜病变是20-74岁成年人新增失明病例的最常见原因。青光眼、白内障和其他眼部疾病在糖尿病患者中发生得更早、更频繁。 除糖尿病持续时间外，增加视网膜病风险或与之相关的因素包括慢性高血糖(108)、肾病(109)、高血压(110)和血脂异常(111)。大量前瞻性随机研究显示，强化血糖管理的目标是达到接近正常血糖水平，以预防和/或延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展，并有可能改善患者报告的视功能(50，112–114)。 一些病例系列和一项前瞻性对照研究表明，1型糖尿病患者妊娠可能会加重视网膜病变并威胁视力，特别是在受孕时血糖控制不佳的情况下(115，116)。激光光凝手术可以将视力丧失的风险降至最低(116)。
筛查推荐 11.14 患有1型糖尿病的成年人应在糖尿病发作后5年内，由眼科医生或验光师进行初步散瞳和全面的眼科检查。B11.15 2型糖尿病患者在诊断糖尿病时，应由眼科医生或验光师进行初步散瞳和全面的眼科检查。B11.16 如果每年一次或多次的眼科检查没有视网膜病变的证据且血糖控制良好，则可以考虑每1-2年进行一次筛查。如果存在任何程度的糖尿病性视网膜病变，则应由眼科医生或验光师至少每年散瞳复查视网膜病变。如果视网膜病变正在进展或视力受损，那么需要更频繁地进行检查。B11.17 远程医疗计划使用经过验证的视网膜摄影，由眼科医生或验光师进行远程阅读，并在有特殊提示时及时转诊进行全面的眼科检查，这可能是糖尿病视网膜病变合适的筛查策略。B11.18 计划妊娠或已妊娠的 1 型或 2 型糖尿病的女性应咨询有关糖尿病视网膜病变进展和/或加重的风险。B11.19 眼科检查应在 1 型或 2 型糖尿病患者妊娠前或妊娠早期进行，然后应按照视网膜病变程度对患者进行每个孕期和产后1 年的监测。B治疗的预防效果以及增殖性糖尿病视网膜病变或黄斑水肿患者可能无症状的事实，为筛查糖尿病视网膜病变提供了强有力的支持。 应由在诊断糖尿病视网膜病变方面有深入了解且经验丰富的眼科医生或验光师进行检查。患有1型或2型糖尿病的青少年也有并发症的风险，需要进行糖尿病视网膜病变筛查(117)。如果筛查中发现糖尿病视网膜病变，建议立即转诊至眼科医生。对于患有最轻微的视网膜病变或没有视网膜病变的 1 型或 2 型糖尿病患者，通常每年进行随访复查。在一次或多次正常眼科检查正常后，每1-2年进行一次检查可能具有成本效益，并且在2型糖尿病血糖控制良好的人群中，在一次检查正常后间隔3年复查基本不会有进展为严重糖尿病视网膜病变的风险(118)。在模拟建模中发现较低频率的复查间隔对于在没有糖尿病视网膜病变的患者中筛查糖尿病视网膜病变已具有潜在效果(119)。如果视网膜病变正在进展，将需要眼科医生更频繁的检查。 专家远程阅读的视网膜摄影具有很大的潜力，在缺乏合格眼科治疗专业人员的地区提供筛查服务(112，113)。高质量的眼底照片可以检测出大多数临床上显著的糖尿病视网膜病变。图像的解释应由训练有素的眼科医生进行。当眼科医生的专业知识可以用于更复杂的检查和治疗时，视网膜摄影还可以提高效率并降低成本(120，121)。当视网膜照片的质量不佳时，仍然需要进行现场检查，如果检测到异常，则需要进行随访。视网膜照片不能代替全面的眼科检查，这些检查应该至少在初期进行，并在此后按照眼科专业人员的建议进行。由美国食品和药物管理局授权使用的人工智能系统可检测超过轻度的糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿，是传统筛查方法的替代方法(122)。然而，这种筛选的益处和最佳利用还没有完全确定。人工智能系统不应用于已知视网膜病变、既往视网膜病变治疗或视力障碍症状的患者。眼科检查的结果应记录在案，并在此后按照眼科专业人员的建议进行。 1型糖尿病 由于（1 型糖尿病）视网膜病变预计会在高血糖发病后至少需要 5 年才能出现，因此 1 型糖尿病患者应在糖尿病诊断后的 5 年内进行初步散瞳和全面的眼科检查(123)。2型糖尿病 2 型糖尿病患者可能在诊断时患有多年未确诊的糖尿病，且具有显著的糖尿病性视网膜病变风险，应在诊断时进行初步散瞳和全面的眼科检查。妊娠 妊娠与糖尿病视网膜病变的进展相关(117，118)。计划妊娠或已经妊娠的 1 型或2 型糖尿病的女性，应咨询有关糖尿病视网膜病变发生和/或进展的风险。此外，在视网膜病变的情况下快速实施强化血糖管理与视网膜病变的早期恶化有关（116）（ rapidimplementation ofintensiveglycemic management in the setting of retinopathy isassociated withearly worsening of retinopathy）。妊娠糖尿病（gestationaldiabetes mellitus）的妇女在妊娠期间不需要进行眼科检查，并且在妊娠期间也不会增加患糖尿病视网膜病变的风险(126)。
治疗推荐 11.20 及时将患有任何黄斑水肿、严重的非增殖性糖尿病视网膜病变（增生性糖尿病视网膜病变的前兆）或任何增殖性糖尿病视网膜病变的患者转诊至对糖尿病视网膜病变管理知识渊博且经验丰富的眼科医生。A11.21 传统的标准治疗方法---全视网膜激光光凝治疗，有助于降低高风险增殖性糖尿病视网膜病变患者和某些情况下严重的非增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险。A11.22 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(抗 VEGF)雷珠单抗并不逊于传统的全视网膜激光光凝术，并且还有助于降低增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险。A11.23 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子适用于累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿（central-involveddiabetic macular edema），其发生在中央凹中心下方并可能威胁视力。A11.24 视网膜病变的存在不是阿司匹林进行心脏保护治疗的禁忌症，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险。A筛查糖尿病性视网膜病变的两个主要目的是防止视力丧失，并在可以预防或逆转视力丧失时干预治疗。 光凝手术 两项大型试验，即糖尿病视网膜病变患者的糖尿病视网膜病变研究（ DRS）和黄斑水肿患者的早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS），为光凝手术的治疗获益提供了最强有力的支持。DRS（120）在 1978 年发表，全视网膜光凝术将PDR严重视力丧失的风险从未治疗眼的 15.9％降低至治疗眼的 6.4％，在基线疾病较晚期（椎间盘新生血管或玻璃体出血）的患者中有着最大的效益比。1985年，ETDRS 还验证了全视网膜光凝治疗高危 PDR 和患有严重非增殖性糖尿病视网膜病变或低风险 PDR 的老年患者的获益。全视网膜激光光凝术仍常用于治疗糖尿病视网膜病变的并发症，包括视网膜新生血管及其并发症。抗血管内皮生长因子治疗 来自糖尿病视网膜病变临床研究网络和其他机构的最新数据表明，玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(抗VEGF)，特别是雷珠单抗，随访 2年，其视力结局不低于全视网膜激光治疗患者的视力（128）。此外，观察到用雷珠单抗治疗的患者倾向于具有较少的外周视野丧失、较少的玻璃体切除手术治疗增殖性疾病的继发性并发症，并且患糖尿病性黄斑水肿的风险较低。然而，使用抗VEGF治疗来控制增殖性疾病的潜在缺点是患者需要更多的就诊次数并接受更多的治疗，这对于一些患者来说可能不是最佳选择。目前正在研究其他可能使用持续玻璃体内给药的视网膜病变其他的新兴治疗方法。FDA于2017年批准雷珠单抗用于治疗糖尿病视网膜病变。虽然ETDRS (130)确立了局部激光光凝手术在具有临床显著黄斑水肿（定义为位于黄斑中心500μm 或 500μm 范围内的视网膜水肿）的获益，但来自精心设计的临床试验的当前数据表明，与单一治疗甚至激光联合治疗(130，131)相比，玻璃体内抗VEGF 药物为累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿提供了更有效的治疗方案。目前有三种抗 VEGF 药物常用于治疗伴有累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿 - 贝伐单抗、雷珠单抗和 纤维受体（阿普西柏）(100)。在 DRS 和 ETDRS 中，激光光凝术有利于降低受影响患者进一步视力丧失的风险，但通常不利于逆转已经降低的视力。抗 VEGF 治疗改善了视力，并取代了绝大多数糖尿病性黄斑水肿患者的激光光凝术的治疗（132）。大多数患者在治疗的前12 个月内需要接近每月进行抗 VEGF 剂的玻璃体内治疗，随后几年需要较少的注射以维持累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿的缓解。辅助治疗 降低血压已被证明可以减少视网膜病变的进展，尽管强化目标（收缩压<120mmHg）不会带来额外的获益（113）。ACE i和 ARB 都是糖尿病视网膜病变的有效治疗方法（133）。在血脂异常的患者中，可通过添加非诺贝特减缓视网膜病变的进展，特别是在基线时非常轻微的非增殖性糖尿病视网膜病变(111，134)。
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