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胫骨骨折的髓内钉技术：通过髌上、经关节入路，膝关节屈曲 20-30°，并使用特定的保护管来保护关节内结构。 胫骨骨折髓内钉的手术入路很重要，以便通过正确的入口点插入髓内钉，最大限度地减少对关节内膝关节结构的损伤，并实现最佳骨折复位和正确的进钉。 胫骨干骨折的经典入路是髌下正中或髌下旁入路。尽管这些方法适用于中段骨折，但在更近端的骨折中，术后外翻、前部或合并畸形经常发生。 胫骨近端骨折的对位不良主要原因是膝关节屈曲时股四头肌腱的牵拉以及植入物插入过程中，钉尖和胫骨后皮质之间的机械冲突引起的畸形。髌骨还阻止了在矢状面上的轴向进钉（图 1a，b）。因此，另一种常见的进入点的方法是通过内侧髌旁切口，该切口导致稍微从内侧到外侧的钉插入（图 1c和 2）。随着钉进入骨折远端的髓内管，近端部分倾斜成外翻（图 2）。最后，前室肌肉的静息张力对外翻有轻微的贡献（图 3）。
图1 a,b使用传统的髌下入路，髌骨阻止了钉的轴向进入，导致前尖矢状面对齐和外翻冠状面对齐的常见畸形。c 使用髌旁入路进行髓内钉对齐。
图2 通过髌旁内侧切口接近进入点导致稍微内侧到外侧的钉插入。随着钉进入骨折远端的髓管（a），近端部分倾斜成外翻（b）
图3 前肌室的静息张力 ( a ) 产生微妙的外翻排列 ( b ) 将胫骨进钉在更伸展的位置有助于避免与严重的术中膝关节屈曲相关的并发症。Gelbke、Jakma等人在 2010 年描述了该技术，近年来越来越受欢迎，因为在几乎笔直的肢体位置钉入胫骨可以简化骨折操作和复位。透视在技术上变得更容易执行。据报道，髌上钉的透视时间显着短于髌下钉 。此外，与髌下钉相比，这种方法的钉子插入角度（在矢状面上）更平行于胫骨的纵轴；这可以防止钉尖和后皮质之间的机械冲突，从而促进骨折复位。 术后膝前疼痛是一个相关问题。据报道，50-70% 的骨折患者会出现膝前疼痛，只有 30% 的患者在移除内植物后疼痛缓解。据估计，髌腱和 Hoffa 脂肪垫的入路相关疤痕形成是术后膝关节疼痛的潜在来源。此外，髌上入路避免了传统的切断隐神经髌支分支的切口，从而避免了膝前麻木和感觉迟钝（图 4）。将钉子穿过股四头肌腱，从而使髌腱完好无损，似乎可以显着降低术后膝关节疼痛率。
图4 隐神经与胫骨顺行钉不同入路的关系 由于近端骨折的良好结果，临床实践中的适应证已扩大到所有骨折。 髌上入路髓内钉潜在的问题：
图6 该入路的标志是髌骨、胫骨结节以及胫骨前皮质的轴。在髌骨上基底近端 1-1.5 cm 处做一个 2 cm 的纵向皮肤切口。暴露股四头肌腱，沿腱纤维方向做中线纵向切口。打开髌上隐窝，外科医生的手指从髌骨下方进入膝关节，以评估进入的难易程度。肢体的轻微伸展可能有助于进入膝关节。插入用于轻微抬高髌骨的 Langenbeck 牵开器也可以增强进入关节的能力。如果关节间隙非常狭窄且器械困难，可以在其近端切开内侧或外侧支持带，以便将髌骨半脱位到一侧。
图7 保护髌股软骨免受手术相关损伤是手术过程的主要目标之一。因此，在器械和钉子插入过程中必须使用保护套。a 用于经关节通路的器械包括插入手柄、外部（软）和内部（金属）保护套管、套管针和多孔导丝器。套管针与保护套和插入手柄组装在一起。b 带有侧向通风孔的安装手柄。插入手柄顶部的旋钮可防止手柄组件意外脱离
图8a 手柄组件通过髌股关节插入髌骨下方，朝向胫骨上的理想入口点（图 9）。在大多数情况下，在器械插入过程中，髌骨会略微向内侧或外侧移动。髌股关节的凹槽通常将套管针自动引导至正确位置。
图8b 使用透视在两个平面上确认位置，并在必要时进行校正。套管针随后被多孔导丝器取代，一根导丝穿过导丝器的中心孔，其尖端插入胫骨近端干骺端，以确保正确的位置。
图8c 当导丝处于次优位置时，可以使用第二根导丝通过多孔导丝器在更好的位置进行轻微调整，最多可达 4.3 mm。作为替代方案，从导丝开始并将其徒手放置在最佳入口点可能会更容易。然后，将带有导丝器的插入器械滑过导丝。
图9a 从理想的进入点开始打开髓腔是外科手术的关键步骤。在前后平面中，这是胫骨外侧棘的内侧。在侧面，正确的入口点位于关节面和前皮质之间的过渡处。
图9b 导丝的正确位置在前后平面中与胫骨轴线一致，在侧向投影中尽可能接近与前皮质平行。导丝倾向于向后移动。 图9c 在无法正确插入针或钉的情况下，阻挡钉或针有助于将钉引导到正确位置。当导丝或钉子不能平行于骨的纵轴居中或在钉子插入过程中仍然存在一个或两个平面上的骨折不对齐时，在较宽的干骺端区域使用阻挡钉。
图10 在此阶段，建议使用 3.2 mm 导丝将手柄组件固定到股骨髁上。这可以防止组件退出胫骨。
图11 12.0 mm 空心钻头通过内部保护套管，通过导丝向下放置到骨头上。通过钻孔至 8-10 cm 深度打开髓管，并将球头导丝插入胫骨近端。
图12a 在这个阶段，我们复位骨折。
图12b 根据骨折位置及其形态，可以使用各种复位工具，如经皮夹、牵引器、小碎片板和阻挡螺钉，以实现适当的对齐。在胫骨近端骨折复位，有时甚至在额外的植入物的帮助下，在通过钻孔打开髓管之前。铰孔杆向远端推进并插入远端胫骨干骺端的中心位置。复位后，确定钉的长度和直径。如有必要，通过以 0.5 mm为增量扩孔将胫骨管扩大至所需直径。保护套管手柄上的开口可以在铰孔过程中冲洗和吸出关节中的碎屑。如果可能，建议使用直径至少为 10 mm的钉子。这种钉子的 5.0 mm 锁定螺栓比用于较细钉子的 4.0 mm 锁定螺栓更能抵抗故障。髓内钉长度一般用透视尺测定。
图13a 在透视下通过铰孔杆插入钉子。请注意，用于髌上钉的插入手柄比用于髌下钉的手柄更长，因为从皮肤切口到胫骨钉入口点的距离也更长。
图13b 请注意，在髓内钉近端的弯曲（Herzog 曲线）不能通过内部金属保护套插入。因此，在插入钉子之前，必须从手柄组件上取下内部保护套管（b; 见“错误、危险和并发症”部分）。在前后视图和侧视图中检查髓内钉的最终位置。移除铰孔杆。如果需要更换钉子，则将铰孔杆保持在原位，并将新钉子插入杆上。5mm级插入手柄上的标记表明植入物在胫骨近端插入的深度。（图 14）
图14a 近端和远端锁定配置取决于具体的骨折特征。可通过瞄准臂来完成近端锁定。远端锁定是徒手完成的或通过使用射线可透的钻孔引导器完成。可选择使用端帽，端帽可防止骨长入髓内钉的近端，并有助于以后的植入物移除。当使用适当长度的端帽时，尤其是过度插入的钉子更容易移除。端帽所需的长度通过插入手柄上的标记或通过瞄准臂插入导丝来测量。
图14b 导丝的尖端指示髓内钉的近端位置。连接瞄准臂和钉子的螺钉需要拆下才能插入端帽。端帽穿过插入手柄的筒部。插入手柄保持原位。这将端帽与髓内钉顶部对齐，并避免在膝关节中丢失。将导丝穿过管状端帽插入指甲的近端，也有助于将端帽引导到其在髓内钉近端中的适当位置。手术结束时，应用无菌生理盐水溶液冲洗，以洗去残留的碎屑颗粒。
胫骨近端骨折是最难打钉的胫骨骨折，需要精确的切入点（如上所述）。钉钉前应减少这些骨折，以抵消任何变形力并最大限度地提高成功率。在某些情况下，正确定位患肢的半伸展位置并获得精确的进入点，并将钉子与髓管在冠状面和矢状面的轴线上放置，将导致在钉扎后正确对齐胫骨。 然而，在大多数情况下，需要使用一些复位手法来获得并保持这些骨折的满意复位。如果骨折线简单且倾斜，简单的尖头复位钳或共线钳，经皮放置，可以在钉钉期间获得并保持复位。如果夹具不充分或骨折平面不适合夹紧，轮询器或阻塞螺钉可以帮助防止移位和错位（图 15）。这些螺钉放置在侧视图上所需钉子位置的后面和前后视图上所需钉子位置的侧面。正确放置这些螺钉以获得良好的复位是具有挑战性的。
图15 锁定螺钉放置在前后视图上所需钉路径的外侧（ a）和侧视图上所需钉路径的后面（b）抵消变形力 另一种非常有效的技术是将骨折临时固定在解剖位置（图 16）。通常一个带有两个或三个单皮质锁定螺钉的小碎片管状板将在根管准备和钉插入过程中保持骨折减少。该板将控制两个位移。只要没有固定的间隙，就应将板留在原位，以防止板移除后通常发生的减少损失。这个带有单皮质螺钉的板不是刚性的，不会影响钉子的相对稳定性。复位板技术可用于开放性和闭合性骨折。
图16 带有单皮质螺钉的小锁定板可以获得并保持解剖复位。在大多数情况下，进钉后应将钢板留在原位。a 胫骨近端骨折的初始外翻畸形。b 在内侧放置一个带有单皮质螺钉的小骨折钢板，在进钉期间获得并保持骨折复位。c 钢板在钉入后不会被移除，因为它提供了额外的稳定性
图17 未透视观察的保护套退出可能会导致膝关节损伤
图18 a保护套管的倾斜或意外倾斜可能会影响铰刀的拆卸，因为铰刀头可能会卡住。b带有对齐校正功能的透视检查可以移除铰刀头。 参考文献：Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of the tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Oct;32(5):440-454. |
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来自： Zhaojunchao404 > 《骨科基础》
