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之前介绍了新型的AO髓内钉可以治疗膝关节置换术后的假体周围骨折 今天系统的回顾一下膝关节假体周围骨折的治疗要点 后附双11福利！
治疗方法有很多，包括髓内固定，髓外固定，双钢板固定以及假体翻修
这是一个复杂的病例，先后经历了假体周围骨折，髓内钉翻修，然后又出现了力线的改变，内翻移位，二次行髓内钉拆除，钢板内固定术，结果又出现了骨不连，选择了附加钢板，仍然不愈合，最后行限制假体的整体翻修 我们回顾文献看看 全膝关节置换术 (TKA) 周围股骨和胫骨假体周围骨折的适应证、手术技术、并发症和结果。 介绍相关的非手术、手术和翻修技术
远端股骨髁上假体周围骨折的治疗策略 英文可以长按打开图片 微信翻译转化为中文
髌骨周围骨折的治疗策略
假体胫骨周围骨折的治疗方法 关键点和陷阱
术前 应获得术前正侧位 X 光片以评估骨折位置、假体的接近程度以及剩余骨的量。应获取骨折骨的全长 X 光片，以评估可能影响手术重建的骨形态。应获得先前的手术报告，以提供有关植入组件的详细信息。该信息可用于确定组件是否模块化、以及植入物的相对尺寸。兼容性和模块化问题可能需要完全翻修关节。应获得详细的病史，以调查可能与松动部件或感染有关的损伤前出现的症状。如果怀疑感染过程，应查红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP) 。体格检查应侧重于皮肤和软组织的质量和完整性、肢体的神经血管状态以及先前手术切口。 手术方法股骨股骨远端的手术暴露可以通过外侧入路实现。切口的远端应位于股骨外侧上髁上方的中心。切口可沿股骨后部向近端延伸，试图在前 TKA 切口处留下尽可能大的皮桥。浅层解剖穿过皮下脂肪，沿着其纤维和皮肤切口切开髂胫束。识别股外侧肌和肌间隔的肌肉；任何可能穿过视野的穿支血管都应凝固或结扎。在手术的这个阶段，解剖应该缓慢而谨慎，因为穿支血管的横断会导致大量失血。 股骨远端内侧的手术暴露是通过前内侧入路实现的。在股内侧肌和股直肌之间的间隔上进行纵向切口。在远端，伸肌从内侧髌旁方式切开。在近端，将暴露股中间肌。股中间肌与其纤维一致切开并抬高以暴露股骨干。在大腿远端内侧三分之一周围解剖时应小心，因为股骨血管穿过内收肌裂孔。 胫骨通过向远侧延伸先前的切口或通过单独的内侧或外侧入路（取决于骨折位置）实现前部暴露。使用单独的内侧或外侧切口时应谨慎，因为有可能导致皮桥坏死。此外，手术切口应指向胫骨结节的内侧或外侧，而不是直接在这个标志上。 股骨第一类具有完整假体的股骨远端无移位骨折可以非手术治疗或手术治疗。如果进行非手术干预，建议在限制负重的情况下进行固定 6 周，并进行密切随访。ORIF 的手术干预允许更早的运动。骨折稳定可以通过逆行 IMN 或钢板和螺钉固定来实现。我们建议通过经皮方法进行关节周围皮下钢板和螺钉固定。
微创皮下钢板和螺钉固定治疗 Ⅱ型可以通过多种方式使用稳定的植入物治疗移位的髁上假体周围股骨骨折。需要考虑的因素包括骨折模式、粉碎、远端附着在股骨假体上的骨量、股骨假体的设计（PS，CR）、骨的质量（例如骨质减少、骨质疏松）。原发性 TKA 术中发生的骨折通常可以使用捆绑带来进行股骨假体进行治疗。也可以考虑使用环扎电缆或钢丝、钢板和螺钉或拉力螺钉进行补充稳定。
环扎缆进行补充固定 Ⅲ型股骨假体周围骨折移位，股骨假体松动，给治疗带来了重大挑战。如果股骨髁连接保持完整，则可以使用传统的带柄假体对股骨假体进行翻修。如果侧副韧带结构受损且骨量明显减低，治疗就会变得更加困难。 同种异体假体复合材料在干骺端骨量严重不足（股骨远端缺损 >10 毫米，胫骨近端缺损 >25 至 40 毫米）的情况下，应使用同种异体假体复合材料。为了使用这种技术重建股骨远端，选择合适大小的股骨远端同种异体移植物并在台上准备。股骨远端进行的类似切割相匹配。用标准骨水泥技术将带柄的股骨假体固定在同种异体移植物上。 股骨远端置换股骨远端置换植入物应作为最后的手段。这些植入物受到高度限制，应保留给久坐不动的老年人。这种重建形式的缺点包括由于软组织附着不良导致的不稳定、疲劳骨折、早期松动、适应性骨重塑造成的严重应力遮挡、固定困难 ，并且由于软组织的破坏而难以修复。 胫骨TKA 周围胫骨假体周围骨折可能发生在术中或术后。术中骨折与准备和插入压配柄、去除胫骨组件和骨水泥以及在骨准备过程中锯片过度偏移有关。术后骨折更常与种植体松动有关。松动的胫骨组件最好通过早期翻修来治疗。这些骨折可能与广泛的骨质溶解有关，因此需要结构性或颗粒状骨移植、在最严重的情况下，需要胫骨近端巨大假体。胫骨结节的骨折是可怕的，如果治疗不当，可能会导致伸膝的功能障碍。
假体周围胫骨骨折通常与松动的植入物有关，如图所示。 IA型植入物稳定的胫骨近端无移位骨折应通过限制负重、支具进行治疗，并进行密切的随访。 IB型涉及胫骨平台和相关胫骨组件的骨折最好通过早期翻修来治疗。骨缺损的治疗以深度为基础：小于5mm的缺损可用水泥填充，5-10mm的可用水泥填充，螺钉置入。金属或定制假体可用于治疗深度大于 10 毫米的缺陷。
小于 10mm 的胫骨平台缺损可用骨水泥和螺钉作为钢筋进行治疗。 IC胫骨平台的术中骨折与移除先前假体或骨水泥的插入有关。这些骨折通常在插入最终组件之前用松质螺钉复位和稳定。 ⅡA型如果骨折没有移位，发生在胫骨近端干骺端区域并与稳定的胫骨假体相关的骨折可以非手术治疗。如果骨折移位，可以使用传统的钢板技术，前提是可以实现刚性固定。如果无法进行刚性固定，则应进行假体的更换。对于固定良好的胫骨假体，移除可能具有挑战性，并可能导致大量骨质流失。
ⅡB型发生在胫骨柄附近并与松动的胫骨假体相关的骨折最好通过翻修胫骨假体来治疗。在严重干骺端骨丢失的情况下，使用骨移植与长压配胫骨柄结合使用可取得良好效果。
IIC型胫骨假体柄附近的术中骨折通常发生在移除胫骨假体或准备插入带柄胫骨假体时。如果术中发现它们，可以使用更长的柄绕过骨折。如果术后发现并且移位很小，则应限制负重 6 周。 Ⅲ型由于外伤、胫骨结节截骨术，可能会导致胫骨假体远端骨折。继发于外伤的骨折如果初始位移很小，缩短小于 1 cm 且骨折块之间的接触大于 50%，则可以保守治疗。不符合这些标准的骨折应使用 ORIF 治疗。如果之前的 TKA 导致胫骨压力增加，因为对线不正，则应进行翻修手术以纠正这一点。应选择将超过骨折线的柄的固定。我们建议胫骨柄超过骨折部位 1 个皮质直径。 IVA型胫骨结节的微小移位骨折可以通过伸膝固定来非手术治疗。如果它们移位，应进行钢丝、肌腱转位或 ORIF。 IVB 和 IVC 型术后发生的与胫骨假体松动相关的胫骨结节骨折和术中发生的骨折以类似的方式治疗。结节碎片应复位并用螺钉固定。 髌骨TKA 术后髌骨骨折在男性中更为常见，这归因于过度屈曲、对膝关节前部的直接暴力、髌骨不对称切除或过度切除、股骨或胫骨假体的错位或旋转，以及导致骨坏死的血液供应损失。TKA 后髌骨骨折的治疗取决于骨折的位置、髌骨组件的稳定性和伸肌机构的完整性。 具有完整伸肌机制（I 型）的无移位、轻微移位和无症状骨折可以用支具保守治疗。伸肌机构（II 型）破坏需要手术干预。关节积血引起的疼痛可以模拟伸肌机制中断；可能需要对膝关节进行抽吸，以准确评估伸肌机构的完整性。应修复或重建所有伸肌机构。如果髌骨稳定且骨量充足，则应进行髌骨骨折的 ORIF 或部分髌骨切除术。如果髌骨组件松动且骨充足，则应翻修髌骨并固定骨折或切除碎片。在骨缺陷的情况下，首选用同种异体移植物重建。
与完整的伸肌机构和松散的髌骨组件（III 型）相关的骨折应根据症状进行治疗。无症状患者应接受观察治疗。如果出现症状并且保留足够髌骨（IIIA 型），则可以考虑对髌骨部件进行翻修。如果骨折粉碎并且骨质减少（IIIB 型），建议进行髌骨切除术。 伸肌机制同种异体移植物可用于治疗假体周围骨折的翻修处理。使用时，考虑将 TKA 修改为铰链假体。此外，如果股骨或胫骨组件存在错位或旋转，则应修改组件以纠正不正确的对齐或旋转。 无移位的髌骨骨折可以用夹板或支具固定 4 到 6 周，而移位骨折可以用标准 ORIF 治疗，包括张力带、空心螺钉或拉力螺钉技术。 术后术后负重限制应由治疗外科医生自行决定。在假体翻修、股骨远端置换或接骨术后建议在可耐受的情况下负重，应限制负重 6 至 12 周。术后可使用铰链护膝。应尽快开始 ROM 以防止僵硬。如果担心伤口，可以将 ROM 运动推迟 1 至 3 周。一旦患者开始接受物理治疗的 ROM，推荐主动辅助 ROM 而不是被动 ROM，以防止可能导致骨折移位的暴力操作。
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来自： martinbigbird > 《假体周围骨折》
