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+ + + + + + + + + + + 简介 1.成人肢体畸形是一种下肢疾病，可由儿童发育障碍、代谢性骨疾病、严重骨关节炎、创伤或骨折畸形愈合/不愈合引起； 2.通过临床检查结合下肢全长X线片做出诊断； 3.治疗通常是行股骨和/或胫骨截骨术，一些患者也可选择关节置换术来矫正畸形。 本文，由新疆医科大学第一附属医院曹力主任、张晓岗主任对「成人肢体畸形」进行详细讲解。 + + + + + ✦ + + 流行病学 1.上肢（罕见）：畸形常由肘、腕关节的骨折复位不良导致。 2.下肢（本章重点）： (1)股骨、胫骨或两者皆有：畸形的位置有助于确定在何处矫正畸形。 (2)近端、远端。 ✦ + + 病因学 ▎病理生理学 1.损伤机制：相关损伤或骨科疾病导致的骨性肢体畸形。 2.病理解剖学：多数病例是由于某些原因（畸形愈合/不愈合、代谢性骨疾病等）导致骨的解剖轴发生改变，随后出现明显的机械轴偏移（MAD），引起关节接触压力和韧带稳定性的改变，随着时间的推移，进一步导致关节退变和机械对线偏移加重。 ▎相关疾病-骨科疾病 ●骨折畸形愈合；骨折不愈合；截骨手术史；膝外翻/膝内翻；伴有畸形的晚期关节炎；股骨前倾；肢体不等长（LLD）；骨肿瘤。 ●儿童时期异常： (1)blount's病（又称“先天性胫骨内翻”）； (2)局灶性纤维软骨的发育不良； (3)胫骨近端骨骺损伤； (4)cozen's现象（指儿童胫骨近侧干骺端损伤后，晚期可发生外翻畸形）； (5)骨骼发育不良：骨骺发育不良；干骺端发育不良。 ▎内科疾病 1.骨代谢疾病：肾性骨营养不良；佝偻病；成骨不全症。 2.神经肌肉疾病：脑瘫； 3.神经纤维瘤病。 ✦ + + 临床表现 ▎查体 1.视诊： (1)注意冠状面/矢状面畸形； (2)注意任何旋转畸形；
(3)下肢长度差异。 2.动诊： (1)评估髋关节、膝关节和踝关节的活动范围； (2)评估韧带松弛度。 ✦ + + 影像学 ▎X线片-推荐投照位 1.负重下肢全长正、侧位片： (1)髌骨应正对前方，防止旋转； (2)X线球管应放置在离X线片盒3米远处，与膝关节在同一高度。 2.患肢畸形节段的负重正侧位片。 ▎X线表现 1.解剖轴-测量每个解剖节段： (1)股骨解剖轴（AAF）：平分股骨髓腔；从大转子尖端到膝关节测量；通常在股骨远端中点内侧。 (2)胫骨解剖轴（AAT）：平分胫骨髓腔；从胫骨近端中点到胫骨远端测量。 2.机械轴： (1)下肢：从股骨头中心到踝关节中心的连线。 (2)股骨机械轴（MAF）：从股骨头中心到股骨远端中心的连线。 (3)胫骨机械轴（MAT）：胫骨近端中心至踝关节中心连线；如果没有胫骨畸形，应与胫骨解剖轴（AAT）相同。 3.关节线轴： (1)股骨：连接股骨内外侧髁远端的线。 (2)胫骨：连接胫骨内侧/外侧平台近端的线。 ▎测量 1.冠状面： (1)解剖轴/机械轴夹角（解剖轴与机械轴的成角关系）：股骨：5°~7°；胫骨：多数AAT=MAT。 (2)机械轴偏移（MAD）（当机械轴未穿过膝关节中心时会出现机械轴偏移）：MAD在膝关节中心外侧=外翻；MAD在膝关节中心内侧=内翻。  图1 MAD 内翻、外翻 (3)解剖轴测量-用小写“a”表示： 股骨：
胫骨：
 图2 下肢解剖轴 (4)机械轴测量-用小写“m”表示： 股骨：
胫骨：
 图3 下肢机械轴 (5)关节线的会聚角： 股骨和胫骨的会聚角（JLCA）应基本平行，正常=0°~2°之间。  图4 关节会聚角 2.矢状面测量： (1)股骨远端后侧角（PDFA）：正常范围：79°~83； (2)胫骨近端后侧角（PPTA）：正常范围：77°~84°。  图5 矢状面测量 3.双下肢长度差异（LLD）： (1)两侧股骨头顶部至踝关节中心距离的差值； (2)可以分别测量股骨和胫骨来确定结构性双下肢不等长（LLD）的来源部位。 4.畸形计算： (1)只有一处成角畸形时，畸形骨骼的近端和远端机械轴的交叉点就是旋转和成角中心（CORA）； (2)如果畸形既有成角又有移位，CORA则从机械轴相交的位置相应移位。  图6 CORA ▎CT 1.适应证：旋转对线不良； 2.影像：轴向，矢状，冠状序列； 3.观察：轴向横切面对于确定股骨的前后倾和旋转畸形非常有用。 ✦ + + 治疗方式 概述：评估畸形的角度、移位、肢体长度和旋转，按这个顺序去矫正畸形。 ▎手术治疗 截骨术 1.股骨去旋转截骨术： (1)相对适应证：股骨过度前倾，外旋＜10º（股骨内旋增加导致髌骨轨迹不良和不稳定）；步态异常，跑步困难。 (2)手术技术：近端转子间、骨干、远端髁上；刃钢板、锁定钢板、髓内钉固定。 (3)结果：去旋转截骨术，结果均可获得改善；可能对冠状面对线有不良影响。 2.胫骨外翻截骨术： (1)适应证：内翻MAD，MPTA＜85º，CORA位于胫骨内，提示是胫骨畸形导致内翻；临床或影像学未发现膝关节其他两个间室有骨关节炎表现；通常用于不适合全膝关节置换术（TKA）的年轻患者，或胫骨畸形严重无法接受初次TKA治疗的患者。 (2)手术技术：内侧楔形开口胫骨截骨术；外侧楔形闭合胫骨截骨术。 (3)结果：MAD和评分结果显著改善（Lysholm，SF-36，VAS），5年结果优良率达到90%~95%，10年降至50%~70%；吸烟、年龄＞60岁及膝关节伴有其他两个间室骨关节炎的患者失败率较高。 3.股骨外翻截骨术： (1)适应证：内翻MAD，mLDFA（＞90º）或aLDFA（＞83º）增加，CORA位于股骨内，提示是股骨畸形导致内翻；胫骨和股骨都有畸形，胫骨外翻截骨术后关节线倾斜。 (2)手术技术：外侧楔形闭合截骨术； (3)结果：MAD和评分结果改善。 4.股骨内翻截骨术： (1)适应证：外翻MAD伴mLDFA（＜85º）或aLDFA（＜79º）减小：外翻畸形＞12º；临床和影像学未发现膝内侧间室关节炎。 相对适应证：用于改善Q角变大的膝外翻患者的髌骨轨迹；用于减轻外翻畸形导致的MCL应力增加。 (2)手术技术：股骨远端外侧楔形开口截骨术； (3)结果：矫正外翻畸形安全、有效、可重复。 ▎肢体渐进性延长 1.适应证：虽然不能仅根据LLD的具体差异程度来决定是否手术，但LLD（下肢短缩较健侧）＞2cm时应考虑手术。 2.手术技术：外固定架；髓内固定+/-外固定架。 3.结果：可显著改善LLD，差异＜1cm；也可同时矫正小的尤其是在骨干或干骺端位置的成角畸形。 ▎全膝关节置换术（TKA） 1.适应证：伴有膝关节多个间室骨关节炎的畸形。 2.手术技术：使用常规假体的初次TKA；使用带延长杆假体的初次TKA（适用于韧带松弛或截骨后侧副韧带完整性受损的病例）；关节外截骨术后TKA。 3.结果：评分结果持续改善；能够纠正冠状面对线至中立位附近（畸形距离关节越远力线越容易矫正）；关节外截骨术后的TKA结果复杂，可靠性差。 ✦ + + 技术 ▎支具/膝踝足矫形器（KAFO） 技术：包括一个带金属支撑的踝足矫形器，一个机械性的膝关节和两条大腿缚带。 ▎股骨去旋转截骨术 1.手术入路：可采用股外侧肌下入路或股内侧肌下入路。 2.技术： (1)近端截骨术：转子间或转子下截骨术；用角钢板或锁定钢板固定；也可矫正前弓/反曲和内翻/外翻畸形。 (2)骨干截骨术/髓内固定：股骨峡部外侧做小切口；截骨前先钻孔；髓内钉由大转子近端插入；髓内钉穿过骨折部位后，完成截骨；然后将股骨外旋45º去旋转，从而使髌骨向内旋转45º对线，相对于髂前上棘稍微外旋。 (3)远端髁上截骨术：股内侧肌下入路；在近侧端和远侧端钻入Schanz针后截骨；去旋转后，放置髁上锁定钢板固定。 ▎胫骨外翻截骨术 1.手术入路：外侧楔形闭合截骨术-前外侧入路；内侧楔形开放截骨术-前内侧入路。 2.手术技术： (1)外侧楔形闭合截骨术：切除腓骨头前部；透视下在胫骨结节近端行截骨术；移除外侧楔形骨块，保留完整的内侧皮质作为合页铰链；用骑缝钉或钢板固定。 (2)内侧楔形开放截骨术：使用双平面对线截骨导向；由内向外钻入合页定位克氏针，刚好位于胫骨外侧平台下方；放置截骨导板，保护好髌腱；开放截骨后用楔形骨块填充。 3.并发症：截骨处不愈合；髌韧带损伤；髌骨低位；胫骨平台后倾改变：楔形开放易导致后倾增加；楔形闭合易导致后倾减小。 ▎股骨外翻截骨术 1.手术入路：经股外侧肌下入路显露股骨远端。 2.手术技术： 股骨外侧楔形闭合截骨术：由股骨外上髁斜向远端钻入克氏针，恰好经股骨内侧髁近端到达内侧皮质；保留完整的内侧皮质作为合页铰链，完整的内侧皮质可以提高截骨后的轴向/旋转稳定性；用轻微外翻力量闭合楔形开口；双平面截骨术、单平面截骨术。 3.并发症：截骨处不愈合；内侧皮质铰链处骨折。 ▎股骨内翻截骨术 1.手术入路： (1)股骨外侧楔形开放截骨术：经股外侧肌下入路显露股骨远端； (2)股骨内侧楔形闭合截骨术：经股内侧肌下入路显露股骨远端。 2.手术技术： (1)股骨外侧楔形开放截骨术：由外向内经股骨髁上钻入克氏针；保留1cm~2cm内侧皮质作为合页铰链；撑开截骨处，放入预先测量好的充填块，然后放置外侧股骨钢板。 (2)股骨内侧楔形闭合截骨术：截骨位置在干骺端-骨干交界处；闭合后在股骨内侧用远端锁定钢板固定。 3.并发症：股四头肌肌腱损伤；股骨髁间骨折（截骨太靠远端时发生）；外侧合页铰链处骨折（截骨处固定后稳定性降低）。 ▎肢体渐进性延长 1.手术入路：髋关节外侧入路，髓内钉固定、外固定。 2.手术技术：牵引成骨：等待5天~7天开始牵张，然后以每天约1mm的速度牵张；外固定架：单边架、环形架/六棱框架；髓内固定+/-外固定架： 3.并发症： (1)外固定架：钉道感染；疤痕；影响美观。 (2)髓内钉延长：新生骨形成不良；关节挛缩/脱位；髓内钉失效。 ▎人工全膝关节置换术 1.手术入路：标准髌旁内侧入路。 2.手术技术： (1)目的是通过股骨远端和胫骨近端截骨恢复中立位机械对线； (2)评估正常肢体畸形的原则同样适用于关节外畸形： ●确定胫骨、股骨的CORA，CORA位置离膝关节越远，通过股骨远端和胫骨近端截骨来矫正畸形越容易； ●畸形越严重或位置离膝关节越近，可能需要行TKA以外的关节外矫形截骨术。 3.并发症：假体周围感染；韧带挛缩/松弛；髌韧带损伤。 ✦ + + 并发症 1.畸形残留/过度矫正： (1)一侧关节间室负荷增加； (2)术前计划对于避免这种情况非常重要； (3)楔形开放截骨术的风险可能更高，因为随着时间的推移，它可能会丢失一些矫正角度。 2.截骨处不愈合：发生率约5%。 3.韧带/肌腱损伤：股骨截骨术中有损伤股四头肌腱的风险；胫骨截骨术有损伤髌韧带的风险。 4.髌骨低位：见于胫骨近端截骨术后，胫骨结节上截骨比结节下截骨更易造成髌骨低位；可导致膝关节疼痛加重和增加以后TKA的困难。 5.感染：发生率1%~4%；增加骨不连的风险。 ✦ + + 预后 在最初5年，＞90%患者的影像学和临床结果仍然很好。10年以后，这一比例降至50%~70%左右15%~25%的患者在10年内需要TKA。 来源：唯医 作者：新疆医科大学第一附属医院曹力主任、张晓岗 |
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