实战演练「机械轴法」进行截骨术前计划 | 截骨专辑

砥砺行1 2018-06-28

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摘要
各位同道，大家好！为了让大家更好的理解和掌握膝关节截骨的基本理念，KTSG特别推出「膝关节截骨专辑」。
今天为大家带来「实战演练『机械轴法』进行截骨术前计划」，为您介绍方法的步骤，展示如何利用这种方法进行膝骨关节炎和创伤后畸形的截骨设计。

术前截骨设计的常用测量方法包括「机械轴法」和「FTA法」。

前文我们介绍了两种方法中下肢力线机械轴（Mikulicz Line）和解剖轴的测量，同时介绍了相应的力线正常值。【阅读前文，请点击：下肢力线】。

「机械轴法」作为最简单、直接的方法，需要首先重点介绍。本文通过一例膝关节骨性关节炎、一例膝关节创伤后畸形患者的实例分析，来分享我们采用「机械轴法」进行截骨术前计划的经验。

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1.「机械轴法」的步骤

在通过实例展示如何进行截骨设计之前，我们首先整合前文的阐述，简要介绍一下「机械轴法」进行截骨设计的步骤：

明确是否畸形和畸形种类；

明确畸形所处位置和角度；

决定截骨方式和手术矫正度数；

确定术中截骨区的张开/闭合的距离。

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2.膝骨关节炎的截骨设计

2.1 明确畸形的种类和畸形度数

测量患者的当前力线，比较其与正常值/健侧之间的差值和偏移的方向，可以明确是内翻畸形还是外翻畸形，总体畸形度数为多少。

由于每个人解剖不同，正常值也是均数±标准差的形式，会在平均值附近波动，临床中需要时常参照另一条腿的力线。

下图这例62岁右侧膝骨关节炎患者，力线偏向内侧，为内翻畸形，其内翻角度为180°-166°=14°；左侧也微微内翻，度数相对较小，约为180°-176°=4°。可见双侧都有内翻，右侧较重，可以解释为何患者右侧的症状较重。这例患者我们更倾向于用0°的正常值来实施术前计划。

▲ 图1 健侧下肢机械轴内翻4°，患侧机械轴为内翻14°

2.2 确定畸形的位置

这例患者股骨远端外侧机械角（mLDFA）为90°，与正常值相差3°；胫骨近端内侧机械角（mMPTA）为79°，与正常值相差87°-79°=8°；关节内JLCA贡献了约2°。可见其畸形主要位于胫骨侧，三者相加约为13°，与下肢机械轴的内翻14°基本吻合。

▲ 图2 确定患肢畸形的位置

2.3 决定截骨方式和手术矫正度数

这里患者为内翻畸形，畸形主要位于胫骨侧，因此最佳矫正方式是高位胫骨张开楔形截骨术。

通常骨性关节炎的矫正度数是在畸形度数的基础上再加3°，即矫正到略微外翻位，从而使得身体的负荷更多地由相对完好的外侧间室来承受。

对于过度矫正的程度，虽然我们简单记忆是3°左右，但是背后有一系列研究支撑：

Marti 和 Jakob &Jacobi在2004年研究指出，应该根据软骨剩余量来决定矫正的程度。下图中代表截骨后下肢机械轴通过膝关节的位置。

▲ 图3 根据软骨剩余量来决定目标下肢机械轴通过膝关节的位置

Müller和Strecker的研究给出了类似的结果，图中橙色数值代表了下肢机械轴通过该处时，内侧平台的负荷分布比例，他们提出应根据Outbridge软骨损伤分型来决定下肢机械轴通过膝关节的位置。

▲ 图4 橙色数字表示下肢机械轴通过该处时内侧平台的负荷分布比例；蓝色线表示不同Outbridge分型所对应的目标机械轴通过位置。蓝线Ⅳ，相当于5°外翻；蓝线Ⅲ，相当于3.3°外翻；蓝线Ⅱ，相当于1.7°外翻。

根据这些研究，多数HTO患者的软骨损伤位于Ⅲ度左右，因此过度矫正至3°左右的外翻会比较合理。此时下肢机械轴大概通过膝关节62.5%的位置，即Fujisawa点。

回到病例，这例患者畸形主要位于胫骨侧，胫骨近端内侧机械角（mMPTA）与正常值相差8°。因此，最佳矫正方式是高位胫骨张开楔形截骨术，手术矫正的度数为8°+3°≈11°左右。骨性结构的矫正会使JLCA在术后也得到一定的恢复。

但目前JLCA研究相对不够，Lobenhoffer的个人经验建议：如果JLCA过大的话，不应采取截骨治疗，单膝置换这时更为合适。另外，如果患者的力线畸形成分主要来自关节外（mMPTA减小/增大），截骨较为合适；但是如果患者的力线畸形成分主要来自关节内（JLCA增大），关节外实施的HTO虽然纠正了下肢整体力线，但代价是使胫骨畸形，这类患者的疼痛缓解很难长期维持，转归为关节置换的比例相对较高。

2.4 确定术中截骨区的张开距离

通过矫正度数和截骨张开距离的三角函数表，来确定术中截骨区的张开距离。下图这张表是矫正角度与截骨区张开距离的关系，例如这例患者需要矫正11°（下表横轴），而患者的胫骨平台宽度为55mm（下表纵轴），那么找出对应的张开距离为10mm（黄色色块）。

但是在临床中，更常用的方法是使用张开1mm≈矫正1°的来进行评估，亚洲人的体格较小，一般胫骨平台的宽度在60-70mm左右，在下表中不难发现这种近似方法是基本可靠的。