前言: 钬激光是以钇铝石榴石(YAG)为激活媒质,掺敏化离子铬(Cr)、传能离子铥(Tm)、激活离子钬(Ho)的激光晶体(Cr:Tm:Ho:YAG)制成的脉冲固体激光装置产生的激光。钬激光通过光纤传输,并以短脉冲形式释放能量。钬激光波长为2140nm,恰位于水的吸收范围,在水中有很高的吸收系数。而组织主要由水组成,所以能量主要集中在表层,使激光具有极好的切割能力和组织切除能力,在前列腺组织中的穿透深度为0.5mm,这意味着超过该距离,能量在细胞和细胞外的水介质中消散,对组织几乎没有深层的热效应。钬激光可用于汽化、切除或剜除前列腺。激光能量能够热凝固组织,这使得血管能够立即密封,减少出血,也减少了液体吸收。而使用生理盐水,激光手术能显著降低TURS的发生率。目前钬激光前列腺剜除术(HoLEP)已经成为国内外不少泌尿科医师的首选手术方式,手术切除范围理论上与开放手术相同,可适合于各种体积的前列腺增生需要手术治疗的患者。 早在2000年,HoLEP安全性和有效性就已得到证实,其疗效与开放前列腺切除术(OP)相似,且围手术期发病率较低。即使在较大的前列腺中,HoLEP也具有与OP相当疗效,具有更低围手术期手术并发症的发生率、更短的住院时间和更短的留置导尿管时间。一项样本量为1065的回顾性研究中,报告最常见不良反应是术后短暂性的尿失禁11-12 %,而膀胱颈挛缩发生率为6 %,尿道狭窄发生率为1.3 %。对于更严重的并发症,如严重出血、转开放手术、膀胱损伤和脓毒症的发生率很低,统计认为低于1 %。同时HoLEP对性功能长期观察结果显示几乎没有显著的不利影响,其术后性功能障碍发生率较低。 HoLEP表现出具备成为BPH标准术式的潜力,对患者的前列腺大小几乎无限制要求,具有住院时间短、出血少、并发症低和再手术率低等优点。但HoLEP需要术者拥有相对足够熟练的内镜技术,学习曲线较长,术中切除的大块前列腺组织须推入膀胱,经粉碎后才能经尿道吸出体外,会延长手术时间。另外在粉碎切除组织时有可能会引起膀胱损伤。 铥激光波长2013nm,穿透深度0.25mm。与钬激光不同,铥激光能量是以可见的连续波形式释放。由于其波长接近于水的能量吸收峰值,因此能产生有效的组织汽化、切割及凝固作用,所以铥激光也可用于前列腺的汽化、切除或剜除。2010年的一项系统性综述其汇总了11项研究,平均随访期16个月。研究显示以下指标平均改善为:IPSS 14.2分;QoL 3.2分;Qmax(最大尿流率)14.5 mL/s和PVR(残余尿) 82.8%。与TURP相比,铥激光剜除术(ThuLEP)也可以降低TURS、输血和尿道狭窄等的风险。所以ThuLEP也显示出来了较高的安全性,ThuLEP与HOLEP相比,在手术有效性方面结果目前认为基本相同。在两项研究(包含年龄较大和合并疾病的患者)报告中的并发症包括发生需要输血的情况(0.9–2.7%),膀胱壁损伤仅限于使用机械粉碎器的病例 (1.3–5.6%),重新留置导尿管 (1.4–6.8%),手术中包膜穿孔(1.4%),下尿路刺激症状 (6.7–18.5%)、一过性尿失禁(0.5–6.7%)、尿道/膀胱颈狭窄(0–5.6%)和再次手术(1.7–3.7%)。 江海红 以激光为首的治疗BPH方式出现,目前的前列腺切除手术中TURP的地位情况会变化吗? 是的,的确会产生一定影响,但TURP目前为止还是非常经典的经尿道的微创手术,以前都认为TURP是一个“金标准”的手术,现在来讲呢虽然提法上不再这样认为,但很多研究还是拿来把它作为对照,现在TURP仍然还是应用最普遍的手术方式之一,其他新手术方式,包括激光手术方式,也都还在发展之中。我们也需要更长远和更多的证据。 江海红 根据你的经验,各种激光的大概区别及优势? 我们知道,目前随着器械设备的不断更新,各种激光设备层出不穷,各有优势,就三大指南提到的三个激光:钬激光、绿激光、铥激光简单说一下。 首先,钬激光是一个水吸收波长的激光,它的特性是能够同时处理前列腺和结石,在处理前列腺增生行剜除术的时候我们更多利用的是钬激光的高频和激光高能切割过程,高频可以使钬激光产生微爆破球,借助于前列腺增生天然的外科包膜,可以迅速将增生腺体给爆破推开,达到快速剜除的目的,粘连处可以进行激光切割,因此高功率钬激光成为治疗前列腺增生的更佳要求。钬激光的优势在于术中可以显露出清晰的外科包膜,也是能让外科医生心情愉悦的一个过程,同时能处理合并有的膀胱结石也是它的巨大优势。 其次,铥激光同样也是一个水吸收波长的激光,它所具有的特性是汽化特性,能够在不同功率时对前列腺组织进行汽化和精准切割,切割深度比较浅,适合于进行前列腺剜切术。铥激光和钬激光拥有的精确切割和爆破、汽化等特性是它的优点,但较一些半导体激光而言,这两种激光进行止血并非优势,术者通过对手术过程的掌握,包膜层面的理解,只要能到达包膜层面则可以实现方便的止血过程。 关于绿激光,特性是血红蛋白吸收,同时在吸收该波长的激光同时可以实现汽化。因此在最初临床使用阶段是利用绿激光汽化功能对前列腺增生腺体进行汽化,同时也可以进行分层汽化,例如患者高龄基础疾病较多的情况下无法耐受较长时间的手术过程,则可以利用该汽化功能进行快速去除部分增生组织,解除梗阻而达到治疗目的。绿激光单次激发的组织烧灼深度为0.8mm,同时可以在汽化组织表明形成一个2mm左右的凝固层,可以在汽化的过程中实现比较完美的止血。另外在汽化的基础上,我们开始进行类似于钬激光的绿激光汽化剜除术,沿着前列腺包膜层面进行汽化剜除,同时利用组织粉碎器进行粉碎,这样的结合可以使得绿激光手术时间大大缩短,快速有效的手术可以极大的降低围术期对患者的打击,提高手术安全性。 总之,这三类激光各有优缺点,激光对于外科医生而言仅是一个好的工具,在熟练掌握的同时可以将优点发挥出来,好的工具就有利于我们在治疗患者有更好的方式,提高患者治疗满意度和安全性。 江海红 相对于TURP,激光手术还有哪些可能优势? 除了上述的一些优势,激光相对于TURP的优势在于无需停用抗凝药,高能高功率激光有利于术中进行精准组织切割,显露包膜层面,缩短手术时间,借助组织粉碎器可以快速取出增生组织,特别适合于高龄高危基础疾病较多、服用抗凝药的患者,同时激光没有电流传导,对于尿道括约肌的潜在损伤也可以去除。 江海红 好的,非常感谢黄主任的专业解惑。 好的,谢谢江教授的邀请。 |
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