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作者：杨国胜 作者单位： 上海市东方医院同济大学附属东方医院泌尿外科，上海 引用本刊： 杨国胜.多种激光在经尿道前列腺手术中的应用经验[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（6）：405-407. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200325-00229. 摘要 近年来，随着激光技术的深入研究和应用推广，经尿道前列腺激光手术由于创伤小、出血少、恢复快、并发症少，逐渐成为治疗良性前列腺增生（BPH）的主流术式。由于各种激光的设备和性能不同，手术方式和手术适应证亦有所差异，如何根据患者情况及术者条件，选择最佳的激光设备和手术方式,本文就各种激光的性能特点以及在经尿道前列腺手术中的应用经验进行分析总结。 * * 近年来，经尿道前列腺激光手术广泛应用于良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的外科治疗，较传统经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）具有出血少、并发症少、疗效确切、恢复快等诸多优点[1]。本文就目前我国临床上常用的激光治疗BPH的经验和认识做一简述。 一、常用激光的物理性能和手术应用要点 经尿道前列腺激光手术所用的激光包括脉冲波和连续波，均利用激光的光热效应对前列腺组织产生汽化、凝固、水肿作用[2]。激光对组织的穿透深度是影响前列腺手术效率和安全性最重要的参数，决定了组织的汽化效率和凝固深度[3]。 1.钬激光：钬激光又称Ho：YAG激光，波长2 140 nm，穿透深度3～4 mm，有组织汽化、切割和止血作用。钬激光是脉冲波，具有爆破效应，有利于分离增生的前列腺腺体和沿着包膜把腺体完整剜除下来，同时处理BPH和尿路结石。钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）术后尿道狭窄、压力性尿失禁、再次手术发生率及其对勃起功能和逆行射精的影响方面与TURP相当，但术后改善排尿症状方面更有优势[4]。HoLEP适用于体积＞30 ml的前列腺，并且对使用抗凝和/或抗血小板药物的患者也是安全的[5]，术者经验和腔内手术技术是影响并发症发生率的最重要因素[6]。 2.铥激光：铥激光是以水为递质，能被水完全吸收的连续波激光，主要依靠加热组织进行汽化、切割、凝固，达到边切边凝的效果[3]。BPH患者铥激光术后的国际前列腺症状评分、最大尿流率和残余尿量改善程度与HoLEP或双极剜除术相当，而在出血量、留置导尿管时间、尿道狭窄和复发方面优势更明显，对性功能的影响不大，适用于正在进行抗凝治疗或伴出血性疾病且需要手术的BPH患者[7-8]。 3.绿激光：绿激光波长为532 nm，能被血红蛋白吸收，但不能被水吸收，穿透深度0.8 mm，热传导效果较小，能在高效汽化同时有效止血。前列腺绿激光治疗术式有经尿道侧出绿激光前列腺汽化术（photoselective vaporization of the prostate，PVP）[9]、经尿道直出绿激光前列腺汽化切剜术（laser shovel type vapor-resection-enucleation of the prostate，LS-VREP）[10]和直出（端射）绿激光前列腺剜除术。需要注意的是绿激光为血红蛋白强烈吸收，水中很少衰减，直出光较侧出光易使膀胱穿孔的危险性增加。对于接受抗凝治疗的高危患者，绿激光汽化前列腺似乎是安全的[11]，但目前证据级别仍较低，临床需谨慎。 4.半导体激光：半导体激光为连续波，组织穿透深度为0.5～5.0 mm，能被水和血红蛋白联合吸收，汽化切割效率高，止血能力强，组织凝固带薄，热损伤小[3]，术后症状评分及尿流率改善良好[12]。对于中重度LUTS患者，可以使用半导体激光治疗BPH[13]，但目前高质量的随机对照研究仍然有限。 总之，从前列腺激光手术的物理应用方面来看：①在同等功率下，以钬激光为代表的脉冲波激光，其爆破和切割能力强，但汽化、凝固和止血效能相对薄弱，主要应用在碎石和前列腺剜除手术中；②以铥激光、绿激光和半导体激光为代表的连续波激光，其汽化、切割、凝固和止血效能强，但爆破效能很弱，主要应用于前列腺组织手术；③在进行组织汽化切割分离时，应调高激光的功率，缩短激光与组织的距离，充分发挥激光汽化组织的功效；而进行组织止血时，要降低能量，由远及近，发挥激光凝固止血的能力。 二、常用经尿道前列腺激光手术方式及特点 经尿道前列腺激光手术方式分为汽化术、切割术、剜除术和汽切剜联合术。 1.经尿道前列腺激光汽化术：用于汽化术的激光主要有绿激光、铥激光和半导体激光，它们的汽化效能强、速度快。单纯前列腺汽化术的最大优势是安全、操作简易、学习曲线短,并且术中出血较少，对凝血功能欠佳或合并基础疾病的高危高龄患者更为安全。其缺点是汽化组织效率慢，很难达到前列腺外科包膜，表面毛糙，难以获取病理组织标本，大体积前列腺手术耗时较长。该术式尤其适合日间手术、前列腺体积较小、年龄＞80岁、有凝血功能障碍、心肺脑肾功能不佳等全身情况较差的患者以及初学者[14]。 2.经尿道前列腺激光切割术：前列腺激光切割术是用激光汽化方式对组织进行分离，从而把前列腺增生组织整块或者分块切除。此术式能分块切除前列腺增生组织并能获取病理，有效弥补汽化速度慢的缺点，但与汽化一样很难达到前列腺外科包膜或包膜间层，适合前列腺体积30～80 ml、年龄＜80岁、无严重凝血功能障碍和心肺脑肾功能疾病、全身情况尚好的患者，以及有一定技术基础的术者[14]。 前列腺激光切割术的要点：①无论是连续波激光还是脉冲波激光均能很好地进行前列腺组织切割；②激光切割时功率要比汽化低一些，在切割接近外科包膜或包膜间层时，功率要适当再降低（60～80 W）；③激光切割术建议在前列腺5、7点及12点处开始切割开沟，再分层推铲式进行；④在切割过程中，可以将汽化和切割联合应用。 3.经尿道前列腺激光剜除术：前列腺激光剜除术是利用激光（脉冲波）爆破和镜鞘（操作杆）钝性撬剥力，沿着外科包膜，将增生的前列腺组织分叶或整叶完整去除、推至膀胱，再行组织粉碎并吸出。相比TURP，该术式的最大优势是切除腺体彻底和不受大体积限制，但其“短板”是：①技术难度较大、学习曲线较长；②术中出血发生率高；③有一定的术后短暂性尿失禁发生率和逆行射精发生率；④需要组织粉碎器和配套镜等。该术式适合前列腺体积较大、年龄较轻、无严重心肺脑肾功能疾病、全身情况好的患者。 在临床特别关注的预防尿失禁方面，建议：①术中剜除需要紧贴增生腺体，环形切断尖部位置尿道黏膜，以免剜除腺体时牵拉撕裂损伤尖部尿道和外括约肌；②切除范围尽量不超过精阜外平面，避免损伤外括约肌，必要时采用经直肠超声导航行钬激光前列腺剜除术[15]；③保留前列腺尖部一定长度尿道黏膜，起到“衬垫”控尿作用，保持尿道闭合压；④尽量直观下分离增生腺体，避免使用镜鞘大力度剥离腺体[16]。 4.经尿道前列腺激光汽切剜联合术及个体分层选择：经尿道前列腺激光汽切剜联合术是指利用激光汽化、切割性能和剜除技术对前列腺增生组织进行联合去除。术者要根据患者情况进行个体化分层选择，术中进行汽化、切割和剜除术的转换[17]。 三、经尿道前列腺激光手术需要考量的几个方面 1.处理好前列腺生理功能与去除前列腺组织的关系。前列腺激光手术要处理好去除前列腺增生组织体积与控尿的实际关系，要在安全、出血少、顺利排尿的基础上，尽可能多去除前列腺增生组织。 2.关注前列腺外科包膜（或包膜间层）的解剖及勃起功能，尽量以前列腺外科包膜层面为界，尽量保护包膜的完整性，以利于对勃起功能的保护[10]。 3.重视控尿圈结构和对控尿功能的影响。近端尿道括约肌环（proximal urethral sphincter，PUS）为“近端控尿圈”；远端尿道括约肌（distal urethral sphincter，DUS）和横纹括约肌（striated sphincter，SS）等组成外括约肌复合体，为“远端控尿圈”[17]。经尿道前列腺激光手术中要注意保护近端控尿圈和远端控尿圈。 总之，目前激光治疗BPH越来越普及，各种激光在BPH的治疗中均显示出安全有效、出血及并发症少、恢复时间快、住院时间短等优势。建议临床上应根据患者年龄、身体状况、经济条件以及患者的意愿，结合医院的条件、激光的性能和术者的技术等具体情况采取分层治疗和个体化选择[20]。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献（略） 原创声明 《中华泌尿外科杂志》公众订阅号 |
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