误将氯化钾当生理盐水静推？！一文掌握高血钾症的处理

*仅供医学专业人士阅读参考

临床上遇到高血钾症时要多一种考虑！

 

话题再现

在某论坛看到一则案例分享：

某一年有一留置了经外周放置中心静脉导管（PICC）的肿瘤患者输液结束封管，当封管液推注到一半时，患者突感胸闷、喘不过气来，护士立即停止推注，但没有报告医生。大约过了半个小时，患者慌慌张张跑到护士站，问护士长是不是护士用错了药，因为以前推注封管液时从来没有这么难受过。

听患者一说，护士长心里咯噔一下：难道护士将氯化钾当生理盐水去封管了？立即将病人扶至床上，并报告了主管医生。主管医生刚开始觉得不可思议，但听了护士长的分析，立即按高钾血症进行对症处理。经过处理，患者的症状缓解，观察几天后出院。

最终结果验证了护士长的猜测：剩下的封管液送到检验科进行化验，证实了这支封管液内含有高浓度的钾离子。原来护士抽封管液时错将氯化钾当作生理盐水，这样20ml封管液里有10 ml是生理盐水，10ml是10%氯化钾。

看完以上案例，作为临床医生的你是否觉得有点不可思议？但这个案例引起了护理同行的共鸣：以前10ml氯化钾的包装与生理盐水一模一样，曾经将氯化钾当作生理盐水配制皮试液，误将20ml氯化钾当溶媒稀释液。

幸运的是，临床上发生的错误有些被及时阻止，有些被及时发现，最终病人都幸免于难。但并不是每一次错误都那么幸运，如果护士长没考虑到护士有可能错拿了氯化钾，如果搭班医生没有看到氯化钾安瓿，那后果可真的想不到了。

分享这个案例的目的，是想提醒临床医生，临床上遇到高血钾症时要多一种考虑。

抢救宝典

高血钾症是临床常见的急症之一，接下来，我们来捋一捋急性高血钾症分类、诊断思路及处理方案。知其然还要知其所以然，这样处理起来就会胸有成竹了。

一、高钾血症的分类

图1

二、急性高血钾症的诊断思路

图2

三、急性高血钾症的治疗手段

手段一：立即使用静脉钙剂是高血钾症的一线治疗方案。

用法用量：

1.在心电监护下用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，1～3 min起效，持续30～60 min。如未见效果，可重复注射。

2.在使用洋地黄类制剂的患者中应谨慎使用钙剂，因高钙血症可能加重对心肌的毒性作用。在这种情况下，可使用10%葡萄糖酸钙10 ml加入5%GS 100 ml中静脉滴注20～30 min，使钙离子有充分时间在细胞内外均匀分布，防止高钙血症。

作用机理：钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。

注意事项：葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。

手段二、促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平。

1：建议使用10%葡萄糖注射液（GS） 500 ml+10 IU普通胰岛素静脉滴注，持续1 h以上。

作用机理：静脉滴注胰岛素和葡萄糖可以通过促进钾离子向细胞内转运，从而降低血钾浓度。一般注射后10～20 min起效，高峰为30～60 min，维持4～6 h，可降低血钾0.6～1.0 mmol/L。

注意事项：如遇合并心力衰竭或少尿患者，滴注速度宜慢。如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至50%，根据血糖水平调整胰岛素用量。在滴注过程中密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生。

2：5%碳酸氢钠150～250 ml静脉滴注，5～10 min内起效，持续约2 h。

作用机理：如果患者合并代谢性酸中毒，可静脉注射碳酸氢钠，通过H⁺-Na⁺交换，促进钾离子进入细胞内。

注意事项：钠离子可能会加重慢性肾脏病（CKD）患者容量负荷，在合并心力衰竭的患者中慎用。在没有代谢性酸中毒时，短期使用碳酸氢钠的临床获益和远期预后有待进一步观察。

3：如10～20 mg沙丁胺醇喷雾剂能在30～60 min内降低血钾浓度0.5～1.5 mmol/L。

作用机理：β-肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内，通常30 min内起效，持续2h左右。

注意事项：由于沙丁胺醇与高糖胰岛素联用效果更好，故使用前评估患者有无禁忌证，强调不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药。

提醒：以上降钾的方法作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，容易出现反弹。

手段三、促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。

①利尿剂：联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。对严重CKD患者肾脏排钾作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。

②阳离子交换树脂：聚磺苯乙烯可以口服或作为灌肠剂，能有效结合肠液中的钾离子。使用方法：口服15~30 g/次，1~2次/d，如不能口服可予灌肠，剂量为30 g，1~2次/d。聚磺苯乙烯所含钠离子与血钾离子交换后进入体内，心衰患者可能因此诱发病情加重，使用时应注意。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。

③新型钾离子结合剂：在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。

④透析治疗：是处理严重高钾血症，尤其是终末期肾衰竭（ESRD）已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，在血流动力学不稳定的患者，连续肾脏替代疗法（CRRT）使用更多。4 h血液透析平均可清除40～120 mmol钾离子。

参考文献：

[1]中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识.中华肾脏病杂志，2020，36（10）.

[2]中国医师协会心力衰竭专业委员会，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.中国心力衰竭患者离子管理专家共识.中华心力衰竭和心肌病杂志，2020，4（1）.

本文首发：医学界呼吸频道

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本文作者：A-Dong