药不对症，不如不用：肾病药物3大乱象

无论是早期的、尿蛋白高的肾友，还是晚期的、肌酐高的肾友，都经常会服用中成药：金水宝、百令、肾衰宁、尿毒清、黄葵、肾炎康复片、海昆肾喜等等。

这些药物该怎么用？很长时间没有正式的指南或共识，经常是乱用。

乱用一：药不对证

这些中成药在初制之时，肯定也想要辨证论治，但实践中往往没有施行辨证。

比如有的患者，外感风热，有口干、咽痛、大便干结、舌红等热毒证表现。但是，依然被给予金水宝、百令、至灵等虫草制剂，或是含肉桂的柏子养心丸等等温燥之品，助热邪增长。结果不仅尿蛋白和血肌酐没好转，反而伤了正气。

用中成药一定要辨证，用错了不如不用。

乱用二：不合理联用

比如六味地黄丸、香砂六君子丸等，含有山茱萸、陈皮等有机酸成分。与阿司匹林等酸性药物合用，引起尿液酸化，导致阿司匹林排泄障碍、肾脏毒副作用加重。

比如尿毒清、肾衰宁，含有半夏，而半夏反乌头（附子），不宜与含附子的制剂——右归丸、金匮肾气丸、附子理中丸等同用。

其实，《中国药典》在这些中药项中明确列出了配伍禁忌，但中成药使用较为宽松，临床上仍然时有犯禁忌的现象。

乱用三：药物重复使用

有些中成药功效相似，其组成中，往往有一味或几味药物是相同的。如果重复使用，剂量翻倍，容易出现毒性蓄积。

比如肾衰宁与尿毒清，5种成分相同；

肾安胶囊与肾舒颗粒，4种成分相同；

肾炎温阳片与复方肾炎片、肾炎舒片，4种成分相同。

不同的中成药，相同成分在1-5种之间，临床上很容易重复用药，引起不良反应。受人诟病的比如钾摄入量超标，有高钾血症危险。研制药物的时候考虑高血钾了吗？每种药物都考虑了，但没考虑到有人会凑一块吃。

那么，我正确使用中成药，效果就好吗？

上面说的是安全性问题，没有涉及有效性。实际上，即使正确使用、安全性没问题了，单靠中成药，有效性也不一定显现（部分缓解或完全缓解）。

去年，《中成药治疗慢性肾脏病3-5期（非透析）临床应用指南》发布了，在药物评级中，除了尿毒清是C级外，其余中成药都为D级：

指南分级，共有ABCD四级：

A级是随机对照试验，及其多项试验的汇总分析，最严格，疗效最可靠；

B级是队列研究，过程管控不太严格，但有对照，也有一定的可信度；

C级是病例研究，有一部分有效，就可以做病例研究，但允许其他人有很多无效的。

D级没有可靠的研究证明有效，而是靠基础理论来“猜”。

你能说C级、D级药物都无效吗？不能，也可以有一定的有效性，但有效性实在乏善可陈，尤其是对于指南讲的3-5期肾衰患者来说，只能作为辅助药物，不能因此耽误主要药物的辨证施治。

因为中药的有效性，来自于辨证施治。

不同的肾友，指标不同、症状不同、病理不同。面对各种类型的肾友，没有任何一味草药或是一种组方是万能的，都需要辨证施治、一人一方。

中成药，和中药辨证施治，效果有多大差别？

我们来看看效果有多大差别。

实际上，对于同样的中成药，中医大夫使用辨证之法来调遣，他的尿蛋白、肌酐、症状改善方面，就已经优于固定服用中成药了。

中成药 VS 辨证施治中成药

2014年，首都医科大学做过对照试验，中医大夫使用中成药辨证施治，尿蛋白降幅约31%（1.37克→0.94克），血肌酐降幅约7%（147→137）.

而固定服用中成药的对照组，尿蛋白降幅1.5%（1.31克→1.29克），血酐反而增长了2.7%（144→148）。

可以看出，中成药在辨证施治时，有一定效果。

但由于受限于中成药的组方是固定的，效果也就受限，中医大夫想进一步发挥，也没有太好的办法。

而摆脱固定组方的限制，使用完全体的辨证施治，有效性更加显著。

固定组方 VS 完全的中药辨证施治

一项研究对比了中医药辨证施治，与固定组方的差别：

看右下角：A组前四周使用固定组方，平均尿蛋白从4.12克降到3.02克；后四周使用辨证施治，平均尿蛋白降到了1.48克。辨证施治的尿蛋白降幅，优于固定组方。

为了验证真实性，B组则前后反过来：前四周使用辨证施治，平均尿蛋白从3.19克降到1.74克；后四周使用固定组方，平均尿蛋白从1.74克反弹到了2.82克。

最后，应该说，中成药在肾脏病的治疗中，有一定的贡献，因为它非常方便，可及性是一个优势。对于轻症、尿蛋白超标不明显的患者，只要不犯禁忌，用之无妨。

而中重度蛋白尿、肌酐明显升高的患者，则不要对中成药抱有特殊的期待。可以尝试作为辅助，但不能耽误规范的中药和西药治疗。一旦耽误到肌酐超过阈值（265），就很难摆脱肾衰了。

药物使用的自由度和精准度越高，药效就越充分。针对每个患者具体的病因来精准干预，才能从根本上扭转肾脏病的进程。