燕赵医家刘完素、 张元素、李东垣火热论学术思想传承演变规律探究
沈翊康 姜 婧 △张钰欣 张雨菲 刘钟阳 张保春
刘完素 （ 约 1110 年～1200 年） ， 字守真， 河北河间县人， 是河间 学派的创始人 。 张元素 （ 约1129 年～？ 年） 字洁古， 河北保定易县人， 是易水学派的创始人。 二人虽非师徒关系， 但渊源极深， 常相互求教， 学术上多相得益彰， 甚至合著《素问病机气宜保命集》 一书 ［ 1］ 。 张元素为刘完素治愈伤寒病之事更是为 《 金史》 所载 ［ 2］ 。 李杲（1180 年 ～ 1251 年） ， 字明之， 河北真定县人， 晚年自 号东垣老人， 是 “ 脾胃 学说” 的创始人。 据《元史》［ 3］记载 “杲幼岁 好医药， 时易人张元素以医名燕赵间， 杲捐千金从之学”。 可见刘完素、 张元素、 李东垣 3 人从生平经历上看， 有着明确的学术传承关系。
但是中医医史学界一般认为 “ 医之门户 分于金元”， 其中刘完素为河间学派， 主张 “火热论”；张元素、 李东垣为易水学派， 张元素强调 “ 脏腑辨证”， 而李东垣又独创 “ 脾胃论”， 以各执一偏而著称于世 ［ 4］ 。 这种观点在突出 各人学术特色的同时却淡化了其学术思想的传承性， 不利于全面、客观地理解运用 其学说。 正如 丁光迪先生指 出“刘（ 完素） 、 张（ 元素） 二氏的悟道渊源很值得研究”［ 5］。
笔者通过分别梳理 3 人主要学术思想， 发现对火邪的认识在 3 人的学说中均处于重要地位，但又有所演变， 深入研究 3 人间的学术特点传承演变规律， 对继承发扬他们的学术思想， 理清金元时期学派的传承脉络， 把握金元医学体系， 都有重要意义。
1 刘完素的主要学术思想
1. 1 六气皆从火化 “ 六气皆从火化” 是指刘完素认为外感六淫为病， 皆从火热之化。 如论风，“风木生热， 以热为本 ， 风为标 ， 言风者， 即风热也。” 论湿， “ 湿病本不自 生， 因于火热怫郁， 水液不能宣行， 即停滞而生水液也。 凡病湿者， 多自热生。” 论燥， “燥金虽属秋阴， 而其性异于寒湿，燥阴盛于风热火也 。” 言寒， “ 人之伤于寒， 则为病热。 寒毒藏于肌肤， 阳气不得散发， 而内 为怫结， 故伤寒者， 反病为热。” 由 此可见， 化火是疾病的主要转归， 但其转归的原因就是阳气怫壅闭郁。 “郁， 怫郁也 ， 结滞壅滞不通畅也。”［ 6］
据此将病机十九条中的 36 种病证扩大至 91 种， 并重点发挥火热病机， 从旧时的 17 种增至 50 多种 ［ 7］ 。在外感六淫皆从火化之外， 刘完素亦补充了“五志过极皆能化火” 的观点。 如 “ 五脏之志者，怒、 喜、 悲、 思、 恐也， 悲作忧。 若五志过度则劳， 劳则伤本脏， 凡五志所伤皆热也。”［ 8］可见刘氏认为情绪控制不当则易内损五脏， 进而化火。 但总体而言， 刘完素的论述主要集中在六淫化火上。
1. 2 火热病治法与 用 药 在治疗上， 刘完素多以苦寒药泻火， 辛药宣发玄府， 并据病位之表里，分别审证论治。 对于病在表者， 服石膏、 知母、 滑石、 葱白、 豆豉等， 用辛凉解表法， 汗之可解； 对于病在里者， 用大承气汤、 三一承气汤等攻下之法； 对于表里同病者， 用大柴胡、 小承气双解表里之热， 或在泻火药中加入辛药， 借其开通之势， 通达玄府， 如防风通圣散， “ 盖辛热能发散开通郁结， 苦能燥湿， 寒能胜热， 使气宣平而已”［ 9］。 然其用于治疗火热的用药主要为石膏、 柴胡、 大黄、黄连等， 均 为 苦寒 泻火 之品， 故 后 世常 批 评其“用药太峻， 虽有独到之处， 亦未免有偏胜处”［ 10］
。2 张元素的主要学术思想
一般认为张元素的学术思想核心是 “ 脏腑辨证” 与 “ 归经用药”。 但张再康等 ［ 11］ 认为该结论主要源自 《医学启 源》 《脏腑标本寒热虚实用药式》 这 2 本保存相对完好的书籍， 而事实上， 其遣药制方理论方面的著作 《珍珠囊》 《洁古家珍》等， 在元代就已残缺佚失， 其他如 《医方》 《产育保生方》 《洁古本草》 《药注难经》 等著作， 甚至未见行世。 张元素因著作大量遗佚而难以得到后世学者的正确、 客观评价。
但是我们还是能从 《医学启 源》 中发现一点张元素学术特点的端倪， 不过这一点只有在明确了刘完素、 张元素、 李东垣 3 人间学术传承的史实后才更能得以显现。
2. 1 脏腑本气化火 张元素在 《医学启源· 用药备旨》 篇中 写道 “ 黄连泻心火， 黄芩泻肺火，白芍药泻肝火， 知母泻肾火， 木通泻小肠火， 黄芩泻大肠火， 石膏泻胃火。 柴胡泻三焦火， 须用黄芩佐之； 柴胡泻肝火， 须用黄连佐之， 胆经亦然。 黄柏泻膀胱火”［ 12］。 这是张元素将刘完素善用治疗火热病的药物， 结合自 己 “ 归经用药” 的思想， 对其做出的分类。 值得注意的是， 在这里张元素虽仍用苦寒泻火之品， 但治疗的对象已经不再是刘完素所关注的六气所化之火， 而是归于人体脏腑本气之火， 这是张元素以自 己的学术观点出发， 对刘完素用药经验的一大发挥。
2. 2 以甘温药泻火 张元素除了从刘完素处继承了苦寒药泻火之法外， 自 己还创制了用甘温药泻火的方法， 可惜由于张氏本人著作阙如， 已无法查阅到 张元素 本人的 理论论述， 仅能从其著名 的《医学启源· 药类法象》 篇中总结出这一思想。在 《医学启源· 药类法象》［ 12］中， 张元素列举了 法象湿土类 型 的 药物， 其中 甘温之药共 6味， 除当归外皆有除热退火之功效， 列 举如下：“ 黄芪， 气温味甘平……去肌热也” “ 人参， 气温味甘……泻肺脾胃 中火邪” “ 甘草， 气味甘， 生大凉， 火炙之则温…… 去胸中 积热” “ 熟地黄，性温味甘苦…… 养阴 退阳 也” “ 白 术， 气温味甘……除胃 中热” 。 一般认为， 甘味药具有补益的功效， 而张元素却一反常规认识以 甘药泻火，体现了他 “ 古今异轨， 古方今病不相能也， 自 为家法”［ 2］的创新精神， 张元素在刘完素苦寒泻火的基础上， 创立了甘温泻火法， 这进一步佐证了他与刘完素火热病机间的传承关系， 但是张元素对于 “ 甘药补益， 何以反能泻火” 这一问题并没有进行理论说明， 为 后人的 研究留 出 了 探索的余地。
2. 3 张元素对刘 完素的传承与 演变 在病因病机上， 刘完素主张外感六淫皆从火化， 以此为中心阐发了自 己 的火热病机学说， 选取了一系列以石膏、 柴胡、 大黄、 黄连等苦寒之品为君药的方剂来治疗火热病。 张元素在接受这些学术观点的基础上又有所创新， 主要体现在两个方面： 其一， 变外感之火为脏腑本气之火。 张元素同样使用石膏、 柴胡、 大黄、 黄连等苦寒药， 但在对其的理解上， 与刘完素 有所不同。 如 前文所述张氏 在 《 医 学启源· 用药备旨》 篇中的论述表明苦寒药所泻的火为人体脏腑本气之火， 而非外感邪气之火， 这主要源于张氏强调 “脏腑辨证”， 对脏腑本身的关注大于外来的影响， 且外来的影响也必须通过脏腑才能显现。 其二， 创新甘温泻火法。 张元素在继承苦寒泻火法外， 还创新了甘温泻火法。 可惜的是由于其著作缺如， 我们现在仅能从 《医学启 源· 药类法象》 中管窥其对甘温药物的功效认识， 难以进一步挖掘其完整的生理病理治则观点， 但至少可以认为， 他为后人的研究指明了一个可供努力的方向。
3 李东垣的主要学术思想
3. 1 阴火理论 阴火论是李东垣学术思想的重要核心内容。 有学者统计 ［ 13］ ， 在李东垣著作 《脾胃论》 《内外伤辨惑论》 《兰室秘藏》 《医学发明》中共出现阴火 43 次， 可见其理论地位之高。 李东垣认为： “心火者， 阴火也， 起于下焦， 其系系于心， 心不主令， 相火代之； 相火， 下焦包络之火，元气之贼也。 火与元气不两立， 一胜则一负。”［ 13］
从这里可以看出 阴火致病的主要原因是 “ 元气受皆由脾胃之气无所伤， 而后能滋养元气； 若胃气之本弱……而诸病之所由生也。” “饮食损胃， 劳倦伤脾， 脾胃虚则火邪乘之， 而生大热。”［ 13］即元气是否受损主要取决于脾胃， 故脾胃功能失常将会产生阴火， 进而形成各种疾病。 此外， 还可以比较分析得出在李东垣的病因讨论语境下， “ 阴火” 是“火邪” 的代名词， 二者同义。 这是李东垣对阴火的基本认识。
3. 2 发展甘温泻火法 针对 “ 元气受损， 阴火内盛” 的病机， 李东垣提出了甘温泻火的治疗方法。 如 《内外伤辨惑论· 饮食劳倦论》： “实实虚虚， 损不足而益有余……惟当以甘温之剂……甘寒以泻其火则愈。 内经云： 劳者温之， 损者温之， 盖温能除大热， 大忌苦寒之药泻胃土耳。”［ 13］即以甘温之剂补益脾胃虚损， 恢复脾胃生化之气则元气充足， 元气足则阴火自 消， 也就是后人概括的 “ 甘温除大热” 法。
在具体的方剂治疗上， 李东垣以张元素 《医学启源》 中以甘温药为主的 “ 加减冲和汤” 为基础加以化裁 ［ 14］ ， 创制了补中益气汤、 升阳益胃汤、升阳泻火汤等一系列著名方剂。 从用药特点上看，这些方剂除以甘温泻火外， 尚由两大特点： （ 1） 善用 “归经用药” 理论。 如对补中益气汤中升麻功效解释为 “ 引 胃 气上腾而复其本位， 便是行春升之令”， 对柴胡功效解释为 “ 引清气， 行少阳之气上升”［ 13］， 认为二者分别入胃经、 （ 足少阳） 胆经。升麻、 柴胡的应用加强了甘温药的靶向性， 有助于提高疗效。 （2） 不完全排斥苦寒泻火法。 如 《脾胃论· 脾胃 胜衰论》 中， 对于心火亢盛的情况， 直接用黄连、 黄柏等苦寒药为主， 辅以甘温之品。 在“脾胃不足” “肝木妄行” 的情况下使用黄连、 知母、 黄柏等臣使药， 表明了他用药不完全排斥苦寒泻火， 反而寓苦寒于甘寒之中。 这不仅是对刘完素、 张元素学术思想的继承和创新， 更是中医学“因时制宜、 因人制宜” 原则的体现。
3. 3 李东垣对张元素的传承与 演变 张元素对火热病机的认识主要是脏腑本气所生之火， 而李东垣则在继承的基础上另 辟蹊径， 独创 “ 阴火” 之说。 具体而言， 张元素将刘完素外感火邪变为脏腑本气之火， 但这一转变还仅仅局限于病因和病位的变化。 李东垣的阴火理论则提出脾胃不足、 元气虚损、 阴火内盛、 百病由生， 这包含了病因、 病位、病性等阴阳虚实变化的全过程， 极大地丰富了火热病机的内涵， 同时也为治则的讨论奠定了基础。
在治 则 方面， 基于张元素 的 甘温泻火 法 和“ 脾胃元气不足， 阴火内 盛” 说， 李东垣丰富完善了甘温泻火法， 并结合 “ 归经用药” 理论， 使所用药物更有靶向性。 另 一方面， 在张元素的著作中， 甘温泻火法和苦寒泻火法兼有， 但对于二者间的联系与区别缺乏相应的论述， 李东垣则弥补了这一不足。 如 “ 甘温之药为之主， 以苦寒之药为之使……于脾胃 中泻心火之亢盛， 是治其本也”［ 13］， 这是以 甘温药为君补脾胃 元气之不足，以苦寒药为臣使泻阴火之亢盛， 使得二者组成了一个有机的 整体。 此外， 李东垣还进一 步发挥“ 今所立方中， 有辛甘温药者， 非独用也； 复有甘苦大寒之剂， 亦非独用也。 以火、 酒二制为之使， 引苦甘寒药至顶， 而复入于肾肝之下”［ 13］，这里指出用药除了关注气味属性外， 还需要关注到炮制方法， 合理运用火制、 酒制， 以使用药更有目 的性。 这些认识， 都表明李东垣在继承前人的 学说基础上， 融会贯通， 完 善前人不 足之处， 且加以自 己的创新理解， 使中医学中火热病机发展到了新的高度。
4 小结
刘完素认为外感内伤所形成的邪气侵犯人体，皆从火热之化而为病， 并据此重点研习 苦寒泻火法； 张元素在传承火热病机的基础上， 将刘氏病因学中的外感六淫、 内伤情志化火转变为脏腑本气之火， 同时提出 了甘温泻火法， 但相关认识不够充分、 深入； 李东垣在前人基础上， 完善了火热病机内化的基本认识， 即 “ 阴火” 理论， 并将苦寒泻火法、 甘温泻火法二者融贯， 创制了补中益气汤等一系列著名方剂。 可以看出刘完素、 张元素、 李东垣 3 人间学术特点的演变中， 对于火邪的认识居于重要地位， 演变的方向是 “ 火从外来” 逐步变为“火由内生”， 病邪的性质从 “ 火由 邪生” 逐步变为 “火由虚生”。 这种理论传承与演变丰富了中医的病因学、 病机学、 治法学内涵， 同时也影响了金元以后医家对外感内伤病机的认识。 这有助于我们理解中医病因病机学的相关内容， 完善对金元时期燕赵河间、 易水两大医学流派的交流、 传承与创新的相关认识。
