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脑卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）是脑卒中后常见的精神障碍性疾病，主要表现为情绪的异常，伴或不伴躯体化障碍。研究表明，脑卒中患者在1年内出现抑郁倾向的发生率高达25%~50%，严重影响患者的认知及肢体功能的恢复，进而影响患者及家人的生活质量[1]。中医学认为脑卒中后抑郁是中风和郁证的合病，属于因病而郁，基本病机为气血阴阳失调，血随气逆而蒙蔽神窍，气机失于畅达而致郁证，病位与心脑和肝脾肾密切相关。着名医家彭子益认为，中气运转产生升降浮沉，是一身气机升降的动力，因此创造性地提出“中气如轴，四维如轮”的圆运动理念及“轴运轮行，轮运轴灵”的治疗理念。笔者基于圆运动理论，采用“运轴行轮”法治疗脑卒中后抑郁，获得良好的临床疗效，现探析如下。 1圆运动理论查看更多内容 圆运动理论源于河图，后彭氏参合《内经》及黄元御“一气周流，土枢四象”思想着成《圆运动的古中医学》，使圆运动理论走向成熟，系统地阐述了自然及人体圆运动之关系，建立了与圆运动相关的医理、生理和病理理论。彭氏根据对河图的理解，提出了生物生命宇宙图[2]（见图1），认为宇宙造化阴阳化合的枢轴是中气，浮沉之气中有中气，升降之气中亦有中气，从而使浮中有沉、沉中有浮、升中参降、降中附升，升降浮沉各司其位又互相和合，运动不息以此形成自然界的圆运动[2]。“远取诸物，近取诸身”，人体亦是一个小小的宇宙，如《素问·宝命全形论》所曰之“天地合气，命之曰人”。彭氏认为人秉大气的五行而生脏腑，秉木气而生肝脏与胆腑，秉火气而生心脏与小肠腑，秉金气而生肺脏与大肠腑，秉水气而生肾脏与膀胱腑，脾居中焦，枢转诸气。彭氏言：“中气者，生物生命之所从出”，亦言：“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。”脾胃居于中，旋转于内，肝木升、肺金降、肾水沉、心火浮，形成四维轮转于外，升降浮沉，形成人体正常气机运动，从而推动四维的功能活动，继而补充中气，中气足则斡旋有力[3]4（正常人体圆运动升降见图2[4]）。
2基于圆运动理论分析脑卒中后抑郁的病机2.1阴阳失调圆运动理论认为，阳动阴静、动浮静沉，由静而动则升，由动而静为降，升降浮沉一周则升中气，中气亦为旋转之气，中气旋转促使外围之气正常旋转，形成人体阴阳之圆运动。彭氏形象地将其描述为中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地”，清阳之气升浮为天，浊阴之气下降为地，天地之间即为中气，中气为阴阳之枢纽，中气左旋，属太阴脾土而升清阳，中气右旋，属阳明胃主降浊阴，阴阳和合则万物化生。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳虚则不能使机体兴奋而情绪抑郁不舒，阳不入阴则夜不能寐。《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，阴阳失衡是脑卒中后抑郁发生的主要原因，脏腑阴阳失调，导致气血逆乱，上冲于脑而发为中风，正如《素问·生气通天论》所言“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。圆运动理论认为，肝木亦是一个独立的圆运动，肝木之升而有生发，肝木之降而有疏泄，肝升太过则疏泄失常，阴阳失调，抑郁由生[3]4。若以五脏论阴阳，肝阳化风，升发太过，克制脾土，致使脾胃中气运旋不能，清阳不能上升，浊阴不能下降，阴阳失和，轴失所转，导致肝木失常，疏泄失职，故成郁。“阳入之阴则静”，脑卒中后抑郁病机总属气血阴阳失调，阴盛而阳虚，因此其主要表现为情绪低落、兴趣丧失、寡言少语、悲观厌世等阴性症状。 2.2气血失和中医学认为气为血帅，血为气母。血行脉中周流全身而濡养脏腑经络，卫气行脉外固护血液使之不溢出脉外而循行正常。气属阳、血属阴，阳升阴降，循环往复，故气血脉三者构成人体正常的圆运动，圆则不病，不圆则病。血液是人体神志活动的基础，《灵枢·营卫生会》言“血者神气也”，故气血盛，脑神得以滋养而旺盛。血液如何得以充盛?《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，所以脾胃所运化的水谷之精是血液化生的基础物质之一。中医学认为，肾中所藏之精也是血液化生的物质，营卫之气生于中焦脾胃。脑卒中后患者的饮食习惯发生变化，因进食减少或长期无规律的饮食，皆可导致中焦脾胃的生理功能不能发挥正常，中焦脾胃升降失灵，则饮食水谷不能得胃之受纳腐熟，亦不能得脾之气血化生，脾不散精，气血无法周流全身，则精神不得濡养；再者，脾胃中气轴转不灵，导致肝木不能调畅气机、统摄血液，肾水不能降至于下，精不化血，气血失和，发为抑郁。 2.3经脉失和人体十二经脉阴阳相贯，如环无端，生生不息。足阳明胃经之脉循经入缺盆，属胃络脾，其支循经至额颅；足太阴脾经之脉循人体阴侧入腹，属脾络胃；足厥阴肝经循行至内踝上八寸处交出于足太阴脾经之后，夹胃两旁，属肝络胃胆，上出额到达巅顶与督脉交会。脾胃肝脑通过经脉相互络属，脾经通过络脉经由胃经与肝及脑髓相连，肝脾脑形成一个圆系统。彭氏认为，十二经脉为一个大圆，每个经络抑或几个经络又是一个小圆。脾胃升降浮沉有序使肝木得以正常疏泄，若脾土中轴失灵，旁及他经及他脏，肝木该升不升，气机郁滞，脑神作为旁维之一也必受影响。 3基于运轴行轮法治疗脑卒中后抑郁治病必求于本”，“生之本，本于阴阳”。圆运动理论认为，中气者生物之本也，故阴平阳秘的关键在于中焦脾胃，脾升胃降则斡旋各脏气的升降运行，脾气上升有助于肝肾之气上升，胃气和降有助于心肺之气下降。基于圆运动理论，脑卒中后抑郁的治疗，应以“运轴行轮”为基本治则，以脾胃为中心，以恢复中焦之气斡旋作用为关键，最终达到调阴阳、生气血、和枢机之目的。阴阳、气血、经脉调和，和则圆，圆则不病。 脑卒中后抑郁的治疗以复健脾土为关键，运轴行轮，持中央以运四旁，同时结合具体情况辨证施治。脾阳虚衰，阳衰则土湿，生痰而聚瘀，使升降悖逆，四维无以升降，则阴阳失调，故治以扶阳益气，选理中类方化裁。干姜、人参、白术、甘草温补兼施，以健运中州、复振中阳，脾胃升降相因，枢机和利，则清阳得升、浊阴得降，痰消瘀散，轴转则轮动，阴阳各入其道又相互和合，阴阳“复圆”而康健。脾虚血虚不能濡养脑神者，可用党参、白术、黄芪、茯苓、当归、砂仁等以健脾益气，脾旺则气血生化有源，血液得摄，气血相滋而各归其位，神得血养而安，血得气助归于脉，气血经脉“复圆”而五脏神志皆安。自古医家认为郁多责之肝气郁滞，然仲景言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝气郁滞多责之脾虚，治疗应补脾土而抑肝木，以逍遥散、四逆散类方调和肝脾，中气“复圆”，四维升降有序，枢机和利，气机条畅，则情志舒畅。 4验案举隅叶某，女，58岁，退休教师。2020年5月3日初诊。主诉：右侧肢体无力、活动受限3个月，伴情绪低落半月余。患者3个月前情绪激动后出现右侧肢体无力，活动明显受限，言语欠清晰，急送当地某三甲医院就诊，诊断为脑梗死。经住院治疗后症状好转，但仍有肢体活动障碍，口服抗血小板聚集及调脂药物继续治疗。患者因肢体活动不完全，又恐病无法痊愈，半月前逐渐出现情绪低落、不与人交流、易哭喜悲、不思饮食，遂来就诊。刻诊：右侧肢体不利，情绪低落紧张，哭泣难以自抑，善思多虑，记忆力减退，倦怠乏力，面黄，嗳气，纳眠差，二便正常，舌淡苔白，脉弦细。汉密尔顿抑郁量表评分为28分。西医诊断：脑卒中后抑郁；中医诊断：中风，郁证（肝脾失调证）。治以健脾益气，疏肝解郁。方用归脾丸合逍遥丸化裁。处方：黄芪20g，党参12g，炒白术12g，茯苓15g，柴胡12g，白芍12g，当归10g，木香10g，炒酸枣仁30g，远志12g，石菖蒲15g，甘草6g。7剂。予中药免煎颗粒配方（广州一方制药有限公司），2格/剂，1剂/d，用少量开水浸润后再加水搅拌，每次服用50～100mL，于早晚饭后半小时服用。嘱患者不上网查相关疾病信息，适当锻炼肢体功能，嘱家属多与患者交流。 2020年5月10日二诊：纳差、乏力及眠差症状好转，低落紧张症状稍缓解，时有头紧不适，血压146/94mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。初诊方加天麻10g，14剂，前7剂为每日1剂，服用7剂后改为隔日1剂，每剂分早晚温服。 2020年6月12日三诊：精神状态明显好转，病情陈述中亦可见轻松之态，汉密尔顿抑郁量表评分为18分，血压138/90mmHg。二诊方加鸡血藤30g、黄精10g，7剂，每日1剂，分早晚温服。嘱患者主动参与交流，保持心情愉悦，适度进行功能锻炼。 后随访，患者自行守三诊方服用7剂，情绪明显好转，肢体功能恢复良好，纳眠可。 按：患者因脑卒中后肢体活动不利，加之为老年女性，平素性格内向且饮食较少，以致脾胃受损，肝气郁滞，故情绪低落、悲伤易哭、失眠健忘，胃经不和，中焦气滞则嗳气。本来病机属轴失运转，旁及四维之肝，方用归脾丸合逍遥散化裁，治疗以健脾益气为主，辅以疏肝解郁。脾以升为用，黄芪为补气升阳之要药，助脾发挥中轴之作用；党参、炒白术、茯苓、甘草合用健运中州，运旋脾胃中气从而斡旋肝脏之气；柴胡、白芍、炒酸枣仁升降相得，使肝木之风轮正常旋转；当归为血中之气药，与柴胡、白芍同用，可使血充肝柔，以助肝用；木香入脾胃胆经，既能疏脾胃之郁，也能降胆木之气；远志、石菖蒲醒神益智。诸药合用使人体升降之机“复圆”，情绪舒畅。二诊时，患者头紧不适，血压稍高，于初诊方加天麻以平肝潜阳。三诊时，患者精神症状改善，但肢体活动仍欠佳、健忘，遂予二诊方加鸡血藤补血活血通络，加黄精健脾滋肾。 5结语脑卒中后抑郁已成为人类健康的威胁之一，不仅严重影响患者的生活质量及心理状态，也不利于脑卒中后遗症状的恢复。目前脑卒中后抑郁在临床上受重视的程度较低，且治疗主要以西药联合心理康复为主，药物不良反应大，且复发率高。彭氏《圆运动的古中医学》以哲学观、自然观、天人一体观等为依托，系统阐释了中气如轴、四维如轮的圆运动理论，通过圆运动圆则人之生的生理观、偏则人之病的病理观、运轴行轮的治疗观，为脑卒中后抑郁的辨证及治疗提供了较为系统的思路和方法。 参考文献[1]刘莎，杨志宏，朱晓娜，等.卒中后抑郁中医药治疗研究进展[J].中医药学报，2021，49（2）：83. [2]彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：学苑出版社，2008：382. [3]张涵.圆运动古中医临证应用[M].北京：中国医药科技出版社，2010. [4]刘赟，张锦祥，原嘉民，等.运用圆运动理论治疗失眠体会[J].中医杂志，2013，54（14）：1240. （霍梦珂，朱青霞.基于“圆运动”理论探讨脑卒中后抑郁的证治.江苏中医药，2021，53(11):15） |
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