不同类型肾结石如何防治？最新指南传授“破石”秘籍！

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超全内容，肾结石患者的福音来了~

2020年公布的美国国家健康和营养检查调查（NHANES）数据显示，男性肾结石患病率为12%，女性为10%。同时，2005年至2015年间，结石发病率从0.6%增加到0.9%。可以看出，对肾结石患者进行更加全面积极地评估和管理势在必行。

加拿大泌尿外科协会（CUA）更新了输尿管结石治疗指南，旨在评估结石复发风险较高的患者，同时提供了饮食和医疗建议，让我们一起来学习吧！

注：本指南内容主要针对上尿路结石而非膀胱结石。

哪些是发生肾结石的高危人群？

及早判断出哪些是肾结石的高危人群，可防患于未然，因此指南建议对以下人群进行代谢筛查。

无论是否进行尿液培养，基本代谢筛查均应包括尿液分析，含血清电解质、钙、肌酐，以及结石分析（若有）。

儿童（<18岁）；

双侧或多发性结石；

复发性结石(≥2次肾结石发作）；

非钙结石（如尿酸、胱氨酸）；

单纯磷酸钙结石；

复杂的结石发作导致严重急性肾损伤、败血症、住院治疗或入院情况复杂；

需要经皮肾镜取石术治疗的结石；

单个（解剖或功能）肾脏内的结石；

肾功能不全患者；

增加肾结石风险的系统性疾病史（例如痛风、骨质疏松、炎症性肠病、甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、结节病、糖尿病/代谢综合征）；

公共安全受到威胁的职业（如飞行员、警官、军人、消防员）；

肾结石家族史。

   

如何对患者进行深入评估？

对于需要进行深入评估的患者，检查应包括血清和24小时尿检，以及全面的饮食史。这些测试应包括：

■血清：

• 肌酐、钠、钾、钙、白蛋白、尿酸和碳酸氢盐。

• 当血钙浓度较高或处于正常高值，或当特发性高钙尿症伴正常血钙时甲状旁腺激素（PTH）水平。

• PTH升高时的维生素D水平（以排除继发性甲状旁腺功能亢进）

■24小时尿液采集：

• 尿量、肌酐、钙、钠、钾、草酸、柠檬酸、尿酸、镁

• 胱氨酸，如果已知或疑似胱氨酸结石

■点尿：

• 尿液pH值分析

24小时尿液收集次数

            

在可能的情况下，最好进行两次24小时尿液收集（3级证据，C级推荐）。

结石分析的重要性

            

应将患者收集的或手术时取出的结石提交分析（3级证据，C级推荐）。

21.2%患者的结石成分会发生改变，所以应重复进行结石分析，以便及时改变治疗方式。

为了降低结石复发率，该采取怎样的饮食措施？

饮食和液体摄入建议已被证明能有效降低结石复发率（即使是初次结石发作的患者）。

液体摄入

            

多项荟萃分析表明，每天摄入足够的水份以产生2.5L的尿量，可将发生结石的风险降低60%-80%。相反，研究表明，液体摄入不足（尤其是≤1.4L）会增加结石形成的风险。

建议以摄入足够的水份作为预防结石的一线治疗，每增加200ml白开水摄入量，结石风险降低13%。但是若饮用橙汁、含咖啡因饮料（或仅含咖啡因）、咖啡、葡萄酒和啤酒这类饮料，则可能会促进结石形成。

钙

            

膳食钙摄入量的目标应为1000-1200mg/d，如果需要补充钙剂，则应在进餐时服用（3级证据，B级推荐）。

维生素D与骨骼健康

            

1.维生素D缺乏的钙结石患者，可补充维生素D，但必须监测维生素D水平和高钙尿症。（2-3级证据，C级推荐）。

2.当确诊高钙尿症和/或远端肾小管酸中毒（DRTA），应考虑给钙结石患者进行骨密度测试（2-3级证据，C级推荐）。

3.使用噻嗪类利尿剂、枸橼酸碱治疗，或两者结合治疗钙结石患者已被证明可降低复发风险并增加骨密度，同时也应考虑用来治疗低骨密度患者。（2-3级证据，C级推荐）

动物蛋白

            

复发性钙结石或尿酸结石的患者应适度摄入动物蛋白，避免摄入富含嘌呤的食物（2-3级证据，C级推荐）。

钠

            

复发性钙肾结石患者应将钠摄入量限制在每天1500mg，不超过2300mg（1-2级证据，B级推荐）。

水果和蔬菜

            

对肾结石患者而言，富含水果、蔬菜和高纤维的饮食可能起到保护作用，避免更多结石形成。（2-3级证据，C级推荐）。

维生素C

            

不建议每天补充1000mg以上的维生素C，因为会增加高尿酸尿症和肾结石的风险。（2-3级，C级推荐）。

代谢综合征

            

结石与肥胖、糖尿病和代谢综合征高度相关，因此应告知患者对这些疾病进行管理，可能会降低他们未来患结石的风险（2-3级证据，D级推荐）。

草酸盐

            

1.高草酸尿患者应尽量减少高草酸食物的摄入。当饮食控制不佳时，可以考虑补充维生素B₆以降低尿草酸水平（2-3级证据，C级推荐）。

2.对于肠内高草酸尿患者，应随餐服用钙剂或柠檬酸钙（2-3级证据，C级推荐）。

小儿结石

            

所有患结石的儿童都应接受深入医学评估，因为其可能从泌尿学和肾脏学的多学科合作中受益。（3级证据，D级推荐）。

不同类型结石，如何防治？

草酸钙或混合性草酸钙/磷酸钙结石

            

1.噻嗪类利尿剂可减少尿钙排泄，减少钙结石复发。（1-3级证据，A-B级推荐）。

2.枸橼酸碱可有效增加尿枸橼酸排泄和减少钙结石复发。（1-3级证据，A-B级建议）。

3.在钙结石患者中，别嘌醇可有效减少高尿酸血症患者的结石复发，但不适用于血尿酸水平正常的患者（1-2级证据，B级建议）。

4.使用噻嗪类利尿剂和/或枸橼酸碱治疗，可减少活动性结石复发（1-3级证据，B级建议）

图1：草酸钙或混合性草酸钙/磷酸钙结石患者的饮食和药物治疗

单纯磷酸钙结石

            

患有DRTA的患者可使用枸橼酸钠治疗（2-3级证据，C级推荐）。

尿酸结石

            

对于尿酸结石患者，一线治疗方案是将尿液碱化至pH值6.5。别嘌醇可用于高尿酸血症患者的辅助治疗（1-3级证据，B级推荐）。

图2：尿酸结石患者的饮食和药物治疗。

胱氨酸结石

            

胱氨酸结石患者每日饮水量应＞3L，同时限制钠摄入量并调节蛋白质摄入量，以减少结石形成。起始治疗是将尿液碱化至pH值7-7.5，硫醇类药物应被视为二线疗法（3-4级证据，C级推荐）。

图3：胱氨酸结石患者的饮食和药物治疗

▌未来方向：复发性肾结石的基因筛查

研究发现，23.5%-65%的肾结石患者有家族史。虽然目前还没有广泛应用，但复发性结石患者的基因筛查在未来可能会发挥越来越大的作用。

总结

● 对于有复发肾结石风险的患者，详细地医学评估和个性化饮食和药物预防方法非常重要。

● 文献中并未定义随访的时间以及重复代谢评估的时间，因此诊疗必须个性化。

● 对于已经进行特定医疗预防措施的患者，建议在6个月内和之后每年通过重复代谢试验进行重新评估，以监测治疗效果和副作用。

● 对于那些结石体积较小、无症状的结石患者，也建议定期随访。

参考资料：

[1]Naeem Bhojani, Jennifer Bjazevic et al. Update – 2022 Canadian Urological Association guideline: Evaluation and medical management of the kidney stone patient [J].2022 Canadian Urological Association.

本文首发丨医学界肾病频道

本文作者丨Mercury

审核专家丨李青教授

责任编辑丨cindy

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