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CK注：循证临诊应对系列，有循证证据支持的临床实践，系列： 总体学习目标
目标人群突然出现多尿和多饮以及尿崩症临床体征的患者可首先由初级医师识别和随访，这些患者的短期和长期结局将取决于全科医生、儿科医生或专科医生(儿科或成人内分泌医生)的技能以及他们对潜在疾病诊断和管理中的陷阱的认识。医生应参与整个诊断、随访、治疗决策以及持续患者管理和监测的过程。有经验的多学科医生至关重要。诊断可以包括一系列检测。放射科医生/神经放射科医生参与诊断的早期阶段，经验丰富着对解释垂体和垂体柄病变至关重要；根据潜在的疾病，神经外科医生、肿瘤医生和其他专家也可能参与患者管理。 病例尿崩症的发病背景及病因多尿的特征是（Best Pract ResClin Endocrinol Metab. 2020;34(5):101440）：
加压素(AVP)是水稳态的主要调节因子，在下丘脑室旁核和视上核的大细胞神经元中产生并储存在垂体后叶内。AVP分泌受下丘脑前部专门的神经渗透感受器控制。水稳态也受非渗透性刺激调节，包括低血容量、低血压、肾素-血管紧张素和醛固酮系统、皮质醇和甲状腺激素。AVP分泌及其在肾脏中的作用紊乱(肾性尿崩症/NDI)与导致多尿和口渴的水代谢紊乱有关;低渗性多尿的诊断挑战在于区分尿崩症和原发性多饮的不同病因(PP, primary polydipsia)( Endocrinol Metab Clin North Am. 2020;49(3):517-531)。 CDI是一种由渗透刺激下AVP分泌不足引起的异质性疾病，通常由引起下丘脑神经元破坏或变性的疾病获得。广泛破坏可由生殖细胞瘤、颅咽管瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)、炎性疾病、自身免疫/血管疾病、脑畸形、创伤和其他疾病引起。在极少数情况下，作为常染色体显性、常染色体隐性或X连锁隐性性状遗传的AVP合成遗传缺陷是潜在原因 (表1)。 表1 中枢性尿崩症的病因
精氨酸AVP由下丘脑经垂体柄的神经成分转运，贮存于垂体后叶的神经末梢。在正常受试者中，垂体后叶在矢状位T1加权MRI(MRI)上呈高信号，但高信号频率随年龄增加而降低。在CDI患者中，垂体后叶功能的损害与MRI后高信号的丧失有关，但这一发现不是特异性的神经影像学标记。相反，漏斗和/或垂体柄增粗的识别提示存在获得性浸润性疾病(N Engl J Med.2000;343(14): 998-10077)。导致垂体柄增粗(PST，pituitary stalk thickening)的病变诊断具有挑战性，潜在疾病的识别可能需要长期随访。值得注意的是，在既往诊断为CDI和孤立性PST的儿童中位随访10年后，肺和/或骨LCH的临床体征可能才变得明显(J Clin EndocrinolMetab. 2014;99(4):1264-1272)。 尽管具有正常神经影像学表现的CDI被归类为特发性CDI，但随着时间的推移，可能会出现影响垂体前叶、垂体后叶、垂体柄、鞍上区、松果体和/或大脑的病变。因此，必须对这些患者进行临床、生化和神经影像学随访，并使用仪器检查。 诊断检查临床评价水稳态障碍的主要体征是多尿和烦渴；幼儿可能有严重脱水、呕吐、便秘、发烧、易激惹、夜尿症、发育不良和生长迟缓。体征或症状发生时的年龄、其发生与诊断之间的间隔时间以及液体摄入模式可能会影响随访检查。家族史或多尿/多饮早发应警惕遗传形式。在常染色体显性遗传CDI中，临床发病年龄从出生后第1年到第6年不等，但也有延迟发病的报告(Nat Rev Endocrinol.2011;7(12):701-144)。新生儿CDI主要见于脑发育畸形患者，包括视神经发育不全、视神经间隔发育不良、前脑无裂畸形、无颈内动脉，以及特发性疾病(J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):635-643)。值得指出的是，DI引起的多尿和多饮可能在出生后2年内被低估。该年龄阶段的主要陷阱表现为PP（原发性多饮）诊断不正确，要么难以评估和解释生化/水剥夺试验(WDTs，water deprivation tests)，要么低估了其他体征和症状。 CDI儿童和青少年可能表现出各种症状，如生长迟缓、性早熟/青春期延迟或脑部受累，包括头痛和与颅内肿瘤相关的视力缺陷，后者在6岁以下儿童中非常罕见。在70例生殖细胞肿瘤患儿中，鞍上肿瘤患儿有内分泌症状，而松果体肿瘤患儿有脑积水相关症状(J Pediatr. 2013;163(5):1448-1453)。颅内纯生殖细胞瘤的常见症状包括头痛(69%)、恶心呕吐(50%)、多尿和/或烦渴(59%)、复视(34%)、视力变化(27%)、疲劳(33%)、生长不良(17%)和青春期提前(14%)( Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34(5):101440；N Engl J Med.2000;343(14):998-10077)。需要仔细注意其他体征，如复发性中耳炎、皮肤病变、呼吸困难或骨痛/病变，以排除LCH累及多器官。下丘无渴感DI（Hypothalamic adipsic DI）是一种罕见的与口渴异常相关的CDI变体，通常由下丘脑周围区的渗透压受体损伤引起。小鼠的穹窿下器官作为哺乳动物的下丘脑口渴中枢动物模型(Nature. 2015;520(7547):349-352)，近期对该部位的免疫特异性反应性在无明显下丘脑-垂体病变的无渴感高钠血症（adipsic hypernatremia）儿童的血清中得到鉴定(Brain Pathol. 2017;27(3): 323-331)。 肾上腺功能不全(AI)或甲状腺功能减退的并存，会妨碍DI的充分表现。这种情况被称为掩蔽性DI（masked DI），在AI患者中通过糖皮质激素替代治疗可以消除这种情况(BMJ Case Rep. 2015;2015:bcr2014206390)。这种水清除能力受损可以用依赖于AVP和独立于AVP的机制来解释。一些研究已显示在具有AI的大鼠模型中夸张的AVP表达，而另一些研究已显示抑制水利尿可独立于AVP机制而发生(BMJ Case Rep.2015;2015:bcr2014206390；J Clin Invest. 1967;46(1):111-123；ActaPhysiol (Oxf). 2009;196(2):239-477；J Clin Invest.1970;49(9):1724-1366)。 一线检查第一步是通过水平衡和水量评估结合临床和血液检查确定多尿。正常血糖和血钙水平可排除糖尿病或高钙血症诱发的NDI。正常血清钾排除低钾血症诱导的NDI，正常血尿素氮使内在肾病的可能性降低；须对水平衡进行24小时评估。 第二步是评估UOsm；清晨随机UOsm > 700-800 mOsm/kg，提示对AVP的适当肾脏反应；夜间空腹随后进行晨间POsm和UOsm评估可能具有指示性，但此类检测有几个陷阱，如饮水者/PP（原发性多饮）缺乏夜间依从性、缺乏可用的护理人员，以及时间可能不足，且从未在儿童或青少年中进行标准化。严重高钠血症(> 147 mmol/L)同时高POsm (>300 mOsm/kgH2O)和尿/POsm比值< 1通常在无法自由饮水的脱水DI婴儿中检测到。在多尿和多饮的年龄较大的受试者中，与UOsm < 700-800mOsm/Kg相关的高血清钠(> 145-147 mmol/L)和POsm测量值(> 295-300 mOsm/Kg)可能提示部分DI；相反，低钠或低正常钠(< 135 mmol/L)或低POsm (<295 mOsm/kg)不能排除不同病因饮水者的CDI。Christ-Crain等提出了一种鉴别诊断多尿-烦渴的实用流程(见补充图；Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):54；具体内容可见公众号内链接：疾病导论系列 l 2020尿崩症（全文,M）**)。 补充图 | 鉴别诊断多尿多饮综合征的改进流程 水剥夺试验（禁水试验，WDT）:优势与陷阱在不能直接诊断的情况下，有指征进行WDT。7小时剥夺试验或更短时间（在典型病例中）通常是合适的，除PP（原发性多饮）可能需要更长时间的液体剥夺(个人经验)( Best Pract Res Clin EndocrinolMetab. 2020; 34(5):101440；J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(10): 3426-3437；Endocr Pract. 2018; 24(11): 963-972)。UOsm< 400 mOsm/kg和POsm > 302mOsm/kg的组合似乎是最近在主要为成年患者的大队列中报告的DI诊断的最佳界限，敏感性为90%，特异性为98%( Eur J Endocrinol. 2021;184(1):123-131)。尽管有一些报告称部分CDI病例的浓度UOsm> 500 mOsm/kg，但根据个人经验，儿童中300-450 mOsm/kg之间的UOsm值经常导致将部分DI误诊为PP。一旦患者的POsm超过预期界限值，即可停止WDT (Eur J Endocrinol. 2021;184(1):123-131)。 在WDT之后给予去氨加压素将有助于CDI和NDI之间的鉴别诊断。在去氨加压素给药后UOsm没有增加>50%的情况下，诊断为完全性NDI；而当UOsm增加>50%时诊断为完全性CDI。然而，在UOsm可能轻微改变的部分性CDI或PP患者中，可能难以做出可靠诊断:实际上，去氨加压素给药后，部分CDI中UOsm增加> 9%、PP中增加< 9%( 见补充图，Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):54；Ann Intern Med.1970;73(5):721-729)需要进一步验证。 尽管WDT法仍是鉴别诊断DI的标准检验方法，但其诊断准确率仅为70%左右，而且由于部分CDI可能需要较长的干渴时间间隔，因此对儿童及其家人来说很煎熬(Neuroendocrinology. 2020;110(9-10): 859-867)，另外，需要住院治疗，在整个检测过程中可能需要经过培训的工作人员在场，以及患者的依从性都可能是该试验的障碍。报告的WDT诊断准确性如表2所示。 表2 ≥40名受试者的研究中进行的 水剥夺试验（禁水试验）的诊断准确性 2011年至2021年期间
Copeptin vs. AVP:优势与局限为提高多尿多饮的鉴别诊断水平，Robertson等开发直接血浆AVP测定的放射免疫分析法，以提高WDT(J Clin Invest.1973; 52(9): 2340-2352)。然而，复杂的分析前要求以及缺乏容易获得和快速的测定方法，限制了AVP作为临床常规标记物的使用(Neuroendocrinology. 2020; 110(9-10): 859-867；Biochem Med (Zagreb). 2013; 23(2): 172-190)。相比之下，AVP前体肽的C末端部分copeptin/ Copeptin最近被证明是一种有吸引力的诊断DI的新替代标记物。由相同的前体肽加工而成，血浆copeptin和血浆AVP释放到循环中受相同生理刺激的调节，即系统渗透压的相对增加以及动脉血容量和压力的相对减少。与AVP法相比，测定copeptin的主要优势在于其仅需少量样本(50 μL血清或血浆)，无需提取步骤或其他分析前程序，且结果通常在< 2小时内即可获得。此外，copeptin在离体血浆或血清中更稳定，在室温下至少7天、在4°C下至少14天的恢复损失< 20%，使患者血样处理的复杂性降低。目前有两种测定方法可用并经过验证:原始的手动夹心免疫发光测定法和自动免疫荧光的接替方法(在KRYPTOR平台上)( Neuroendocrinology. 2020; 110(9-10): 859-867；J Clin Invest.1973; 52(9): 2340-2352；Biochem Med (Zagreb). 2013; 23(2): 172-190；Nat Rev Endocrinol. 2016; 12(3):168-176)。 据报告，基线copeptin水平高于21.4 pmol/L且之前没有口渴时，可明确识别NDI，因此无需额外的水剥夺(J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(5):1506-1515；J ClinEndocrinol Metab. 2015;100(6):2268-2274)。值得指出的是，由于严重的相关脱水和慢性高钠血症，儿童X连锁NDI的诊断通常不需要脱水试验，而由acquaporin-2基因突变引起的NDI可能严重程度不同且非常罕见。另一方面，对于原发性PP和CDI患儿之间更具挑战性的鉴别，需要渗透压刺激的copeptin值，因为基线水平显示2个患者组中有较大的重叠(Neuroendocrinology. 2020; 110(9-10): 859-867；J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(5): 1506-1515；J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(6): 2268-2274)。在迄今为止最大的研究中，包括156例DI或PP患者，最近证实了使用渗透刺激的copeptin水平(N Engl J Med. 2018;379(5):428-439)。使用高渗盐水输注实现渗透刺激，目标是血浆钠水平≥150 mmol/L，此时检测copeptin。在与经典WDT进行的面对面比较中，渗透刺激的copeptin在大于4.9 pmol/L的切点水平下，区分PP患者与CDI患者时显示了97% vs 77%（经典WDT）的诊断准确性。然而，高渗盐水输注试验是基于高钠血症的诱导，因此有几个注意事项，包括与钠增加相关的不良作用，且在心力衰竭或癫痫患者中禁用(N Engl J Med. 2018; 379(5): 428-439；Lancet. 2019; 394(10198): 587-595.)。2019年，Winzeler等证明，输注精氨酸后copeptin界限值为3.8 pmol/L时，区分DI和PP的准确度为93%，敏感性为93%，特异性为92%(Lancet. 2019; 394(10198): 587-595)。与高渗盐水刺激相比，该方法耐受性特征明显更具吸引力，尤其是对儿童而言。然而，并非所有医疗机构均常规提供copeptin测定，因此需要进行进一步研究。需要强调的是，需要阐明copeptin在水稳态失调(包括低钠血症)（抗利尿激素分泌不当综合征，脑性盐消耗综合征/CSW)儿童中的病理生理学作用，并且需要关于在体重正常、超重或肥胖的不同儿童年龄组中测量copeptin值的可靠数据(Ann Transl Med.2019;7(suppl 8):S285；Eur J Pediatr. 2021;180(1):119-126)。 肿瘤标志物与下丘脑-垂体抗体CDI确诊后，通常会评估生殖细胞性肿瘤（germ cell tumor）标志物，包括血清和脑脊液(CSF)的人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、胎盘碱性磷酸酶和甲胎蛋白(AFP)。实际上，CSF的阴性结果并不排除生殖细胞瘤，并且在CDI伴垂体柄受累的患者中，表现可能为阴性；它们也可以在不同的时间段出现。1998年至2012年间，在马省总医院接受颅内纯生殖细胞瘤（germinoma）和非生殖细胞瘤性生殖细胞性肿瘤（nongerminomatous germ celltumors）治疗的70例患者中，11例CDI伴PST患者中有10例血清和CSF标记物最初正常，2例诊断为生殖细胞瘤的进行性垂体柄增大患者血清和CSF标记物变为阳性；1例单纯生殖细胞瘤患者在化疗前不久出现血清AFP (491 ng/mL)和CSF AFP (663 ng/mL)升高，被重新分类为非生殖细胞瘤性生殖细胞性肿瘤（nongerminomatous germcell tumors）(J Pediatr.2013; 163(5): 1448-1453)。在最近的一项研究中，94例生殖细胞瘤患者中有13例(14%)根据经典放射学影像检查结果或肿瘤标志物进行诊断；这13例患者中有6例β-HCG升高，血清β-HCG中位值为24 IU/L(范围3-38)，CSF β-HCG中位值为32 IU/L(范围14-44)。总体上，12例患者(13%)的血清β-HCG水平较高，8例(9%)的CSF β-HCG水平较高(Int J Radiat Oncol BiolPhys. 2020; 106(2): 269-278)。 脑肿瘤可能与下丘脑-垂体抗体的产生有关；淋巴细胞性垂体炎或漏斗神经垂体炎的存在可代表宿主对隐匿性生殖细胞瘤的反应的第一个体征(Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:16)。因此，正确解读下丘脑-垂体抗体对于避免误诊自身免疫性垂体受累的脑肿瘤(包括生殖细胞瘤)患者的至关重要(Front Endocrinol (Lausanne). 2020; 11:16)。Rabphilin-3A抗体作为诊断儿童自身免疫性CDI的生物标志物的潜在作用仍有待确定(J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(7): E946-54)。 中枢性尿崩症的影像学表现颅脑MRI对于确定导致CDI的潜在疾病至关重要；脑或下丘脑-垂体受累的影像学检查在疾病发生时可能为阴性，但随着时间的推移可能会出现额外的发现。因此，必须在随访期间进行适当的MRI和其他影像学检查。 成像方法MRI是评估儿童CDI患者鞍区/鞍上区的主要影像学方法，因为其软组织造影分辨率高且非侵袭性(Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016; 30(6): 705-736)。鞍/鞍上区MRI在1.5 T或3 T MR扫描进行，并配有薄层:T1、T2和钆增强的矢状面和冠状面T1加权序列最有利于评估该区域。此外，推荐采用各向同性、高分辨率、亚毫米级、矢状面重T2加权序列(即驱动平衡/ driven equilibrium)，以非常细节的方式显示垂体柄和鞍上池(Eur J Endocrinol. 2018; 178(6): 613-622；Neuroradiology.2018; 60(1): 89-99)。如果出现CDI，应始终进行全脑评估，以评估是否存在可能更好地揭示潜在疾病的其他异常(Clin Endocrinol (Oxf). 2015; 83(4): 449-455)。 CDI的典型神经影像学表现包括垂体后叶高信号缺乏和正常或PST涉及包括近端(> 3 mm)、远端(> 2 mm)或整个垂体柄部。实际上，该发现不具有特异性，因为PST可能是生殖细胞肿瘤、LCH病、淋巴细胞性漏斗-垂体炎和其他炎性/自身免疫疾病的早期表现；此外，它可存在于特发性病例(Clin Endocrinol (Oxf). 2015;83(4):449-455)。因此，诊断引起PST的病变具有挑战性，可能需要长期随访(Clin Endocrinol (Oxf). 2015; 83(4): 449-455；N Engl J Med. 2000; 343(14): 998-10077);伴随的垂体柄和垂体前叶大小的体积增加支持了浸润性/肿瘤性疾病的诊断，特别是神经垂体生殖细胞瘤。另一方面，垂体前叶激素缺乏与垂体前叶大小进行性减小的MRI证据相关，提示存在炎性/自身免疫性疾病，但不排除生殖细胞瘤浸润下丘脑和/或第三脑室的可能性。最近在CDI患儿中评估了PST的演变及其与对比增强模式的关系(J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(11):1-13)。在后一项研究中，不同病因CDI患者系列MRI通过识别影响垂体柄解剖结构和垂体功能的不匹配模式(定义为T2驱动平衡中垂体柄厚度与增强后T1加权图像之间的差异)提供了新信息；似乎不匹配模式非常可能作为近端垂体柄的慢性局部炎症的结果而产生，并且代表垂体柄损伤的解剖稳定的标记，其与垂体前叶缺陷显著相关。CDI患者出现错配模式是否可以识别特发性型患者，从而排除LCH病或其他特定疾病的存在，仍有待证实。 在CDI的诊断检查中，可能需要进行脊柱MRI，以及骨骼影像检查、胸部X线检查和较新的全身MRI(短τ/tao反转恢复和自旋回波T1加权图像)，以便在无辐射暴露的情况下进行单次检查以评估整个身体(Clin Endocrinol (Oxf).2015;83(4):449-455)。 PST受试者的诊断成像流程如图1所示。2014年至2019年期间，英国的一个多学科、专家型国家指南制定小组报告管理流程图和临床实践指南，以告知专科诊治并改善特发性PST儿童和年轻人的结局(Lancet Child Adolesc Health. 2021;5(9): 662-676；见公众号内链接：指南共识｜2021儿童和青少年特发性垂体柄增粗和/或中枢尿崩症：英国临床实践共识指南（全文）**)。主要建议归纳为以下要点:
图1 垂体柄增厚受试者的诊断成像流程
CDI的基因检测在具有阳性DI家族史或可能携带AVP-NPII或Wolfram基因突变的新发突变的早发性特发性CDI患者中，应考虑对疑似遗传性CDI患者进行遗传评估。已经描述80多种导致AVP缺陷的变体。除少数基因外，大多数基因都具有常染色体显性遗传模式，位于20p13号染色体上2.5 kb的AVP-NPII基因中。在遗传性CDI受试者中，垂体后叶高信号可被识别为正常或小的低信号。实际上，神经放射科医师对其的识别代表了一个潜在的影像学陷阱，导致专家错误地诊断为PP（原发性多饮），而不是倾向于怀疑CDI的遗传形式(Eur J Endocrinol. 2015;172(4):461-472);高信号随时间的损失也是可预测的。因此，应在特定年轻病例中提供AVP-NPII基因的分子分析和咨询，以避免不必要的检查，并确保早期和充分的治疗。 CDI管理CDI治疗的主要方式是保证能自由饮水，并药物治疗。AVP和去氨加压素都通过刺激肾集合管主要细胞中的V2受体而起作用，但是去氨加压素具有更长的半衰期并且没有血管加压作用。因此，去氨加压素是CDI患者的首选药物，有多种剂型可供选择；给药的途径和时间(固定时间或按需)取决于临床情况(表3)。儿童口服去氨加压素固定剂量2-3次/天，随后如果多尿再发生时(> 5mL/kg/小时)给予后续剂量(Pediatr Endocrinol Rev. 2004;2(Suppl 1):115-123)。 表3 治疗中枢性尿崩症的主要药物
垂体柄损伤(包括手术损伤和创伤损伤)后，可能会出现钠和液体平衡的双相或三相反应。多达22.5%的患者在术后观察到三相反应，此时垂体柄损伤完全，术后即刻出现多尿/烦渴，随后几天(2-8天)出现抗利尿激素不当综合征，最终出现永久性CDI。第一阶段归因于初始损伤休克，随后是既往储存在垂体后叶细胞中的AVP释放，最后是永久性AVP缺乏，因此需要快速切换补液量和去氨加压素治疗以避免血清钠的急剧变化(Pituitary.2018;21(4):384-392)。在接受垂体手术的已有CDI诊断的患者中，也曾报告术后对去氨加压素的需求暂时减少。 在部分损伤的情况下，只能观察到第一阶段或前2阶段，随后恢复正常。此外，在急性情况下，为了有效管理CDI，应排除多尿的混杂因素和高钠或低钠血症的混杂因素。 多尿的混杂因素包括：如
高钠血症或低钠血症的混杂因素(J Clin EndocrinolMetab. 2012;97(5):1423-1433)：
在CDI婴儿中，有限的文献支持使用噻嗪类利尿剂作为去氨加压素的更安全的替代药物，因为它们依赖液体进行营养，并且缺乏自由获取液体的途径。实际上，去氨加压素通常是安全的，且不良作用有限，但非常重要的是要仔细监测接受治疗的患者，以预防低钠血症的风险，特别是在那些使用多药治疗相关疾病的患者中。为了预防低钠血症，应指导患者避免饮用超过止渴所需量的液体。药物应答的患者间差异，要求个体化滴定去氨加压素，同时将电解质紊乱降至最低。在成人中，低钠血症可通过不同策略避免，包括间歇性延迟/停用1剂或1剂以上去氨加压素(Clin Endocrinol (Oxf). 2019;90(1):23-30)。 在出现无渴感或渴感减退时，由于血浆钠离子的波动较大，CDI管理是一个困难的挑战，因此CDI伴有无渴感或渴感减退最初最好在医院环境中通过调整去氨加压素剂量和液体摄入进行治疗。应指导患者持续使用去氨加压素，并定期和周期性摄入水。应建立固定的、适合体重的每日液体摄入量，以维持血钠的个体化值，正常血钠和正常容量状态(Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3):415-366)，特别是在无渴感患者中。给予的去氨加压素，其剂量和频率能够建立适当的尿液输出和中等液体平衡，并允许出现不敏感的损失；必须定期称重和检查血清钠水平。当患者无法饮水时，可使用静脉水化或鼻胃管。 回到患者：第一，不要造成伤害在文首介绍的患者中，自诊断18个月后对可逆性CDI的误导性解释、疲劳、恶心、呕吐等临床症状的出现以及提示血清高钠血症和高POsm的血液检测结果，代表了在进行性下丘脑-垂体受累继发永久性CDI的情况下最可能符合中枢性AI和甲状腺功能减退的体征和标志。实际上，脱水的临床体征和中枢神经系统症状(如记忆丧失、行为和感觉障碍、意识错乱和嗜睡)的出现高度提示大脑/下丘脑和口渴中枢受累(无渴感或渴感减退)。 在该病例中，多尿和多饮始于12岁，正确诊断CDI后，使用去氨加压素进行治疗。诊断时进行的MRI显示垂体前叶和垂体柄大小正常，无垂体后叶高信号或其他颅脑异常。然而，患者18-24个月的病程表现导致对可逆性CDI的误诊和停用去氨加压素治疗，提示缺乏充分的检查(包括复查第二次MRI)和不准确的随访。 另外，患者的主治医生可能因多尿和烦渴的进行性消失而判断缓解，这被解释为潜在疾病的改善，导致去氨加压素逐渐减少，直至停药。此外，MRI对无脑部病变的解释(图2A和2B)可能错误地让医务人员对可能“可逆”的特发性CDI形式放松戒备。实际上，水摄入和尿输出的正常化可以解释为下丘脑-垂体功能的损伤，包括促肾上腺皮质素和促甲状腺激素缺乏，以及患者口渴中枢的损伤，例如该病例后来证实存在符合生殖细胞瘤和软脑膜转移瘤等病变侵入下丘脑和第三脑室的巨大肿块(图2C和2D)。 图2 患者女，14岁， 有多尿/烦渴和中枢性尿崩症(CDI)病史
为什么脑肿瘤诊断仍然会漏诊？获得性CDI的鉴别诊断具有挑战性，据报告，很大一部分生殖细胞瘤患者的诊断延迟时间长达72个月(J Pediatr. 2013;163(5):1448-1453)。70名儿童患者中54%延迟诊断，而其中由全科儿科医师评估的49%，66%由儿科亚专科评估。延迟诊断患者在诊断前就诊的医生数较多:63%就诊于≥2名医生，40%就诊≥2名亚专科医生。根据经验，绝大多数患者诊断为生殖细胞瘤，根据转诊时间，在CDI诊断后的前2年内可能避免播散性疾病(J Clin Endocrinol Metab.2014;99(4):1264-1272)。 本病例强调，对多尿和烦渴患者进行充分的随访以及临床、内分泌和神经影像学随访，对于明显特发性CDI患者的早期正确诊断和预后的关键作用；初次检查和随后随访中的延迟和不准确性增加了转移风险。还表明，CDI患者水平衡明显改善的体征应引起医生的警惕，不可大意，因为这可能是多发性垂体激素缺乏症和由未确诊的隐匿性脑肿块进展引起的口渴中枢损害的晚期表现。此外，应注意CDI患者单纯无垂体后叶高信号的单次首次MRI结果，只能将其作为一个安全标记:这不能被视为正常颅脑显像的可靠指标，需要进一步的神经影像学随访；据报道，6个月后的第二次MRI检查是必要的，不应错过(J Clin EndocrinolMetab. 2014; 99(4): 1264-1272)。 要点 不确定性和需研究领域全文约12000字 陈康 2020-04-08 内分泌代谢病疾病 @CK医学 内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学  ，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你  |
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