|
各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的软组织专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对足踝部软组织的临床解剖、影像检查等基础知识、软组织病损的临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队为大家带来的「踝管综合征的诊断与治疗」。 本文以踝管的解剖入手，介绍了踝管综合征的临床表现、诊断及治疗。 什么是踝管综合征？ ▶ 踝管综合征，又称跖管综合征或跗管综合征，是指胫后神经在通过位于内踝后下方的踝管至足底的行程中被卡压所引起的一系列临床症状和体征。 ▶ 胫后神经在内踝后方的卡压称为近侧踝管综合征，其分支的卡压称为远侧踝管综合征。 ▶ 1960年Kopell和Thompson最早描述了踝管综合征的临床表现。1962年Keck提出踝管综合征这一诊断名称。 一、踝管的生理解剖 ▶ 踝管亦称为跖管，位于足内踝之后下角，由后上向前下走行。 ▶ 踝管为由内踝、距骨、跟骨、屈肌支持带、三角韧带、跟腱构成的一个缺乏弹性的骨纤维管。 ▶ 它的浅面为屈肌支持带,深部为跟骨、距骨和关节囊。管内有肌腱、神经和血管通过。 ▶ 踝管内容由前向后依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫后神经和拇长屈肌腱。  ▶ 按踝管内的纤维分隔，可将踝管分为三个室：前室，内有胫后肌腱、趾长屈肌；后浅室：内有胫后动静脉、胫后神经；后深室：内有拇长屈肌腱。踝管松解时主要是松解后浅室。  ▶ 胫神经在内踝后方穿过屈肌支持带的深层时，分为足底内侧神经和足底外侧神经。足底内侧神经经踇展肌、踇展肌和趾短屈肌之间，沿足底内侧动脉外侧前行。足底外侧神经行于足底方肌浅面、趾短屈肌深面，沿趾短屈肌和小趾展肌之间前行。 二、发病机制 1 引起踝管综合征的因素 任何引起踝管内压增加的因素都可直接或间接压迫胫神经及其分支，进而引起症状。引起踝管综合征的因素有： ▶ 踝关节反复扭伤，引起肌腱炎，肌腱水肿增粗； ▶ 踝管内有肿物，如神经鞘瘤、腱鞘囊肿等； ▶ 先天性肌肉发育异常，如踇展肌肥厚，出现副踇展肌等； ▶ 先天性跟距骨桥，骨赘增生； ▶ 跟骨骨折移位、跟骨严重外翻； ▶ 神经周围静脉怒张； ▶ 妊娠、心衰、骨筋膜室综合征等体液积聚。 在临床中，约有21%-36%的患者为原发性，不能明确病因。 2 胫后神经卡压的部位 除内踝后方外，其它几个容易造成胫后神经及其分支卡压的部位有： ▶ 屈肌支持带与踇展肌的纤维性连接处 ▶ 足底内侧神经和足底外侧神经经过踇展肌近侧缘的纤维性开口处 ▶ 胫后神经发出的跟内侧神经穿出屈肌支持带以及进入跟部纤维脂肪垫处 3 发病机制  神经受压后，局部发生炎症，形成粘连，影响了神经的滑动，并使神经的局部血液循环发生障碍。 短时间压迫，神经缺血产生水肿，出现疼痛或感觉异常。长时间压迫，神经发生瓦勒变性，束间形成粘连及瘢痕，即使解除压迫，也难以完全恢复功能。 三、临床表现及诊断 1 临床表现 ▶ 最常见临床表现为足跖侧烧灼样疼痛，有些病人为足底麻木 ▶ 开始时较轻，后逐渐加重，休息后可减轻症状，活动后加重 ▶ 约1/3的病人疼痛可向小腿内侧放射 ▶ 查体可见内踝后方肿胀、压痛，局部Tinel征阳性 ▶ 部分病人为缓解疼痛，减少胫后神经牵拉，足呈内翻位 ▶ 部分病人可发现足底痛觉减退；个别病人可见肌肉萎缩  2 诊断 ▶ 可用肌电图协助明确诊断 ▶ MRI检查可发现踝管内的占位性病变 ▶ 放射痛：叩击或重压内踝下方的胫后神经可引起疼痛及麻木发作 ▶ EMG检查：可见足底内、外侧神经传导速度减慢、潜伏期延长及踝内侧神经或踝外侧神经所支配的足小跖肌震颤 ▶ X线检查：可发现及了解踝关节及跟骨骨折愈合情况，了解造成骨性压迫的原因 ▶ CT检查：双侧对比有助于发现跖管内的囊肿及肿瘤等 四、治疗 除了已经明确的肿物需要手术切除，大部分患者可以先使用非手术治疗。 1 非手术治疗 ▶ 非甾体消炎止痛药：可用于减轻炎症和神经周围的局部刺激 ▶ 踝管内激素注射（封闭治疗） ▶ 理疗 ▶ 支具矫正踝部畸形 2 手术治疗 经过3-6个月的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗——手术减压，松解胫后神经。 ▶ 手术重点 Lam提出松解手术中的三个重要部分： ① 切开屈肌支持带； ② 神经入口处踇展肌筋膜的松紧； ③ 松解胫后神经及其分支。  探查踝管内有无腱鞘囊肿、骨刺、增生的肌腱、曲张的静脉等，异常病变的组织给予切除，解除神经的压迫。 ▶ 手术效果——文献报道 ① 在年轻的患者、病史较短的患者、能够早期诊断的患者以及术中发现确定病变的患者，手术效果常常满意； ② 如果术中没有发现确定的病变，25%的患者可能症状没有改善； ③ 有部分患者症状部分改善，或经过一段时间后症状复发； ④ 约有13%的患者有手术并发症，如感染、血肿、瘢痕增生等。 ▶ 手术治疗失败的原因分析 ① 诊断不正确：如胫后肌腱炎也可表现为内踝后的疼痛 ② 松解不完全：常见错误是胫后神经远端及其分支没有松解；探查不仔细，没有把受压的病变完全切除 ③ 术后神经的粘连 ④ 神经损伤 ⑤ 两个部位的卡压 ⑥ 踝部畸形未予纠正 作者有话说 生活中容易造成踝管综合征的事例： ① 如足球运动、篮球运动走路或跑步过程中踩伤和扭伤脚； ② 穿高跟鞋，挤脚的鞋更易造成踝管综合征。 好习惯可减少患踝管综合征的几率： ① 尽量少穿靴子、高跟鞋，选择宽松合脚的鞋子； ② 在进行体育锻炼前先热身； ③ 在进行体育活动时学会保护自己。 |
|
|
