“踝关节撞击综合征”和关节镜下如何治疗？

一、概念

踝关节撞击综合征是足踝外科的常见疾病，由于距骨和胫腓骨产生骨性撞击，或瘢痕组织增生、韧带卡压造成软组织撞击，导致患者踝关节肿胀、局灶性压痛且活动时加剧、局部绞索及屈伸活动受限的一组临床综合征，对其认识不足，可导致诊断延迟。

该病好发于运动员或踝关节反复微创伤、习惯性扭伤人群。根临床上病变早期易被误漏诊，导致症状迁延不愈，加速踝关节退变，引起患者长期不可逆转的疼痛，甚至最终行关节置换或关节融合术。

二、踝关节撞击综合征四种发病原因

踝关节撞击综合征包括多种病理改变，各自具有不同的病因、解剖特征和表现。按照撞击部位可将踝关节撞击综合征分为前外侧、前内侧、前侧、后侧，和后内侧撞击。为了临床应用简便起见，这些病理改变通常大致分为前踝撞击综合征和后踝撞击综合征两大类。

1.前踝撞击综合征：前踝撞击征是由于背屈时胫距关节前缘结构受压所致，从病因上可分为骨性撞击和软组织撞击。

骨性撞击通常由于踝前增生骨赘在背伸活动时导致距骨颈和胫骨前唇撞击引起症状。而软组织撞击常由于外伤后引起的瘢痕增生组织肥厚，在踝关节背伸活动时造成阻挡和嵌顿而引起症状，撞击区域有前外侧和（或）前内侧，以前外侧多见。反复用力的背屈活动造成踝关节前方软骨负载过度引发软骨损伤、剥脱，软骨下骨质囊变、吸收，关节内软组织摩擦、滑膜组织肥厚增生，最终胫骨远端前唇、距骨颈前方骨质增生、硬化，鸟嘴样骨赘形成。研究表明，骨赘形成与反复的微损伤有关，骨赘位于关节囊内侧面，而非关节囊附着点。单纯的骨赘形成并不会发生撞击，当炎性组织嵌入骨赘之间发生挤压时可引发撞击。

2.前外踝撞击综合征：多继发于踝关节内翻引起的外侧副韧带损伤及前外侧沟内软组织异常肥厚。踝关节前外侧隐窝的后内侧为胫骨， 后外侧为腓骨外踝， 前侧和外侧由胫距关节囊、前胫腓、前距腓和跟腓韧带增强限制。踝前外侧撞击症一般认为是继发于与强力踝跖屈、旋后所致的相对轻的损伤有关。这种损伤可造成前外侧关节囊组织和韧带撕裂，伴有显著的临床机械性不稳定。重复性微小创伤和软组织出血可导致滑膜疤痕炎症，胫距关节的前外侧隐窝组织肥厚，从而 产生软组织撞击。其它致病因素包括前胫腓韧带下部肥大，偶有骨赘形成。然而， 后两种因素很少表现为主要病理特征。

3.前内踝撞击综合征：前内踝撞击综合征较少见，潜在的病因尚不清楚，可能继发于重复、暴力的旋后外翻损伤，内侧副韧带深层纤维部分撕裂，增厚的内侧副韧带前部撞击距骨圆顶，后部撞击距骨和外踝之间的狭窄间隙，导致软骨病变和骨刺形成。临床症状主要是内踝尖前下方局灶性压痛、肿胀，足被动外翻时加重，抽屉试验阳性。文献对踝关节前内侧撞击的报道日益增多，实质上，前内侧撞击的准确机制并不完全清楚，骨科与影像学研究发现多数踝关节前内侧撞击病人起初经历过旋后(内翻)损伤。因此，这种情况可能是旋后损伤的一种罕见并发症，旋转应力可能导致前内侧关节囊撕裂。与前外侧撞击类似，前内侧撞击是反复微创伤的结果，导致滑膜炎和关节囊增厚，此外，骨损伤和软骨损害也可造成前内侧骨赘和相应的关节囊、滑膜增厚。

4.后踝撞击综合征：特征是足跖屈曲时胫骨后部与跟骨之间的解剖区域发生撞击，又称跗三角骨综合征、距骨挤压综合征或踝关节后部绞索，由于急性创伤、踝关节跖屈或过度跖屈时，距骨后突和胫骨后方应力增加、距骨周围软组织受压致后踝慢性、反复性疼痛和跖屈活动受限。有文献报道，儿童及青少年后踝撞击综合征易被漏诊，诊断中需提高对年轻患者后踝撞击综合征的认识。

距骨后结节撞击综合征是后踝撞击综合征的一种特殊形式，成因主要包括Stieda突、距后三角骨、距骨后结节骨折等3种情况。距骨后外侧的继发骨化中心出现于7～13岁，常在1年内闭合，若这一过程形成了大的距骨外突称为Stieda突。若骨化中心未闭合，则形成跗三角骨，与距骨之间通过软骨连接相关节，发生率7%～14%。踝后撞击涉及的关节囊软组织包括后关节囊、后距腓、踝间和胫腓韧带。踇长屈肌腱走行于距骨外侧与内侧突之间的沟中，也可因后侧撞击而损伤，造成狭窄性腱鞘炎。此综合征可以发生于明显急性外伤之后，如后距腓韧带撕脱、距骨骨折或跗三角骨撕脱，但急性外伤致病者并不多见，而是更多见于运动员，为隐匿性发病。一般认为重复性强力跖屈造成后侧骨与软组织慢性损伤，芭蕾舞者特别容易发生此损伤，因为其踝关节经常要处于活动的极限位，并在此位置维持较长时间。职业足球员也易发生此损伤，因为踢球时可造成重复地突然强力跖屈。一般认为只有当软组织显著病变时，该综合征才出现临床表现。软组织病变包括后侧广泛或局限滑膜增厚，累及后侧踝间或距腓韧带的病变，此外，距骨突或跗三角骨的应力骨折也可引发临床表现。

三、临床表现

1.症状

踝关节撞击综合征临床上主要表现为关节的肿胀、疼痛，当踝关节作背伸和内外翻动作时，会诱发疼痛加重，下蹲时患侧足跟不能着地。所有这些病症的症状与骨或软组织的物理性撞击有关，导致疼痛性踝关节活动受限。对于有踝关节创伤史，症状可表现为踝关节间隙疼痛、肿胀、深蹲痛或极度跖屈痛(后方撞击)、极度背伸及跖屈受限。

后踝撞击综合征通常表现为一种不太特异性的疼痛，深至跟腱，并可能常与跟腱或腓骨肌腱病理相混淆。包括下坡跑步和步行、下楼梯和穿高跟鞋在内的足底屈曲和重复性蹬蹬动作可使症状加重。后撞击通常出现在舞者身上，特别是那些参加经典芭蕾的人，可能是由于在跖屈的“足尖”和“半足尖”姿势中重复负重所致。

2.体格检查

评估撞击综合征时，应对足部和踝关节进行全面体检。检查踝关节和足部是否有异常排列、关节积液或软组织水肿。系统触诊骨骼和软组织结构以评估局部压痛。而前部或前外侧压痛是典型的由于结构更深，前撞击和后撞击的征象可能更难以引出和定位。第一跖趾关节抵抗性足底屈曲的后内侧踝关节压痛更符合FHL病理，而强迫足底屈曲的后外侧踝关节压痛更可能涉及与三角突相关的病理。

踝关节撞击试验是诊断前踝撞击综合征重要的体格检查方法，临床医生一手固定足跟并用拇指按压足踝的前外侧或前内侧，一手握住足前部将足从跖屈位逐渐推向背伸位。该过程中，前踝撞击综合征的软组织被按压进入踝关节间隙，诱发疼痛。因此，患者表现疼痛或疼痛加剧则为踝关节撞击试验阳性。

测量双侧关节的被动和主动运动范围，包括背屈、足底屈曲、距下和足中部运动。侧面，评估腓骨肌腱是否压痛、畸形或半脱位。评估腓肠神经的敏感性。在后方，评估跟腱是否有梭状扩大或跟骨后滑囊炎。内侧评估胫神经是否存在跗骨隧道综合征，并评估胫后肌腱的功能。对胫距关节进行前抽屉和距骨倾斜试验，以排除踝关节不稳定。最后，可在坐位或仰卧位进行直腿抬高试验，以排除L5或S1神经根病。

图1 诊断后踝撞击综合征的强力跖屈试验

四、影像学表现

1.X线检查

若可见胫骨前唇、距骨颈部或距后三角骨增生，距骨外侧凸损伤或骨折，胫骨后缘过度向下倾斜，跟骨结节后凸过分突出，后踝游离体形成。

图2 胫骨前唇增生

图3 距后三角骨增生

2.MRI检查

表现为外踝前方关节间隙水平胫腓前下韧带或距腓前韧带损伤、增生肥厚及瘢痕形成、关节腔积液明显增多；踇长屈肌腱腱鞘炎，胫距和距下关节炎，滑膜增生，距腓后韧带及下胫腓后韧带损伤；距后三角骨挫伤、骨折或骨髓水肿，MRI造影检查对诊断软组织撞击更具有临床意义。

图4 距骨后部附近可见跗三角骨

3.超声检查最近，超声作为一种可靠且廉价的评估撞击病变和给予治疗性注射的方式也得到了普及。

五、保守治疗

踝关节撞击征的保守治疗包括物理治疗、强化训练、运动方式调整、支具辅助和非甾体消炎药等，但疗效不确切。尽管非手术治疗的有效性证据有限，但非手术治疗仍然是治疗前后撞击综合征的首选方法。对于急性症状，建议休息一段时间并避免挑衅性活动。在更严重的情况下，这种方法可以辅以冰敷、非甾体抗炎药或石膏固定。休息时可辅以冰敷、非甾体抗炎药，严重者可固定。在慢性病例中，可采用改良鞋，包括脚跟提升矫形器以防止背屈。物理治疗方案侧重于改善踝关节稳定性和优化本体感觉。

六、关节镜手术治疗

许多患者对非手术治疗方式反应良好，但开放和关节镜技术已经发展到可以成功和可预测的结果来解决慢性问题。关节镜下切除增厚的软组织和骨性病变， 并冲洗关节，对非手术治疗效果不佳者可取得满意的缓解症状和改善功能的结果， 且手术创伤小，并发症少。

通常适用于持续症状，非手术治疗无效，影响正常的日常生活活动或运动表现，并与体格检查和影像学检查结果相关。手术入路和技术因涉及的解剖区域和病理而异。治疗前撞击症的外科目标包括切除引起症状的致病病理病变。这可能包括骨病变、软组织病变的切除或清创，或两者兼而有之。早期的研究描述了使用开放的前关节或外侧关节切开术。如果同时进行外侧韧带手术，通常仍采用外侧关节切开术。然而，开放入路已在很大程度上被关节镜技术所取代。

Hawkins于1988年报道了首个关节镜入路治疗骨性踝关节前撞击的方法，并引用了微创入路改善的视觉效果。通常使用标准的前外侧和前内侧入路，必要时可通过转换扩展为开放关节切开术。关节镜下磨钻去除胫骨前缘等部位增生骨赘，使用刨刀和射频的组合来清除炎症或增生的滑膜和纤维化组织。结合术中透视可用于判断骨赘是否完整去除。

同样，治疗后撞击的手术目标包括切除致病解剖结构。最常见的是，通过切除疼痛的三角突或三角肌来缓解症状，同时清创周围的炎症或肥厚软组织。后部病理可以通过开放的外侧、开放的内侧或关节镜入路进行定位。外侧入路可以更直接地进入三角突，对内侧神经血管束的风险更小。内侧入路可以更容易地处理伴随的FHL病理。自2000年以来，后方关节镜入路越来越受欢迎，具有更快恢复运动和更低并发症发生率的潜力。当患者俯卧位时，靠近跟腱的后内侧和后外侧入路通常为进入关节外后部结构提供了良好的通道。患者经历了良好或极好的结果。Zwiers等人进行了类似的系统综述，包括16项研究。关节镜手术的并发症发生率明显较低，完全恢复正常运动的时间也较早(11.3 vs 16 周)。

  

图5 前方入路观察下胫腓韧带远侧束及距腓前韧带损伤后瘢痕化，形成类似“半月板”样组织

图6 前踝软组织撞击

踝关节镜下清理术能够有效清除骨赘和病变软组织，恢复踝关节正常活动范围，且具有创伤小、功能恢复快等优点，是治疗前踝撞击综合征的首选手术方式。踝关节镜下清理术治疗前踝撞击综合征的术后并发症包括切口感染和神经、肌腱、韧带损伤，其中神经损伤最为常见。

图7 关节镜下清理后踝撞击综合征示意图

总之，随着我们对其病因、发病机制和表现的理解不断发展，在运动人群中，踝关节撞击越来越被认为是引起踝关节疼痛症状的原因。诊断和治疗技术的最新进展旨在改善结果。对保守治疗无效的踝关节撞击征患者早期行关节清理可有效延缓骨性关节的发展，踝关节撞击综合征类似膝关节半月板损伤，应早期手术治疗。

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