|
急性缺血性卒中（AIS）是世界范围内最常见的死亡和残疾原因之一，颅内粥样硬化性动脉狭窄（ICAS）和心源性栓塞是急诊大动脉闭塞的主要原因。早期血管内再灌注治疗（EVT）有助改善急性前循环卒中患者的功能预后，降低死亡率和致残率。然而，在血管内治疗过程中，支架回收装置易引起血管内膜损伤和血小板活化，导致ICAS原位血栓形成，增加靶血管早期再闭塞的潜在风险。 因此，早期抗血小板治疗，如替罗非班(静脉或动脉内)，被用于促进新形成血栓的溶解和降低再闭塞事件的发生率，特别是在ICAS患者中。替罗非班是血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆非肽拮抗剂，可抑制血小板聚集。 多项研究表明，在AIS行EVT的患者中，早期加用替罗非班对颅内出血(ICH)没有显著影响，但由于目前探讨替罗非班脑出血风险的其他研究结果尚不明确，早期使用替罗非班的治疗策略是否安全有效仍有待确定。本系统回顾和荟萃分析的目的是评估目前的证据，探讨替罗非班治疗对经EVT治疗的AIS患者的安全性和有效性。 本文附赠配套PPT课件，请划至末尾【阅读原文】可查看并下载 
虽然替罗非班治疗被认为是降低接受血管内治疗（EVT）患者血栓并发症发生率的潜在有效治疗方法，但替罗非班的安全性和有效性仍存在争议。研究的目的是研究 EVT 加替罗非班治疗紧急大动脉闭塞患者的安全性和有效性。从 PubMed 和 Embase 数据库中检索了来自随机对照试验（RCT）或观察性研究的相关文章，这些文章在接受 EVT 的患者中比较了替罗非班治疗与非替罗非班治疗。基于随机效应模型计算了安全性和有效性结果的优势比（OR）和相应的 95% 置信区间（CI）。
共纳入包括 2533 名患者在内的 12 项研究进行分析。总体而言，在接受 EVT 的大动脉闭塞患者中，替罗非班组发生致死性颅内出血（ICH）的风险高于未接受替罗非班组的患者（p = 0.002），而任何 ICH、症状性 ICH 的风险，Ⅱ型实质血肿，住院死亡率和3个月死亡率没有显著差异（p> 0.05）。在接受或不接受替罗非班治疗的患者之间，再闭塞率、再通率或良好的功能结果没有显著差异，但在 3 个月时，替罗非班组出现良好功能结果（mRS 0-2）的比例更高（p = 0.017）。在接受 EVT 的患者中，使用替罗非班显著改善了 3 个月的良好功能结果，同时也观察到致命性 ICH 的风险增加。需要进一步严格的试验来验证替罗非班的安全性。 
引用本文： Zhang P, Guo Y, Shen J, et al. Efficacy and safety of tirofiban therapy in patients receiving endovascular treatment after large vessel ischaemic stroke: A systematic review and meta-analysis. J Clin Neurosci. 2020;80:112-120. doi:10.1016/j.jocn.2020.07.040 近十年来，血管内治疗逐渐成为急性大动脉闭塞性卒中最重要的减少卒中死亡和残疾的治疗方法，但围绕这项技术还有许多未解的难题，如术后动脉再次闭塞、脑组织出血、梗死部位恶性水肿等，其中动脉再次闭塞是卒中血管内治疗后棘手的问题。替罗非班在冠状动脉PCI围手术期积累了大量的证据，已经成为非常重要的联合治疗手段。对于大动脉闭塞性缺血性卒中患者，血管内治疗联合替罗非班的安全性和有效性尚不清楚。本荟萃分析检索了2612篇相关研究，其中符合条件的有12项，共包含2533例AIS患者。研究数据进行汇总后发现，接受替罗非班治疗的患者与未接受替罗非班治疗的患者相比，血管内治疗术后mRS 0-2的发生率更高(47.5% vs 42.1%)，差异有统计学意义(OR = 1.29;95% CI = 1.05-1.58;p = 0.017)。结论证实接受血管内治疗的患者给予替罗非班能显著改善3个月良好的功能结局，但同时也观察到致命性ICH风险有所增加。这说明替罗非班在血管内治疗的卒中患者中是“有益”的，但机制和获益人群并不清楚。值得注意的是由于血管内治疗的地位刚刚奠定，包括替罗非班等一些联合措施的衍生研究才刚刚开始，因此本荟萃分析中纳入的文献质量并不高，有一半为回顾性研究，即替罗非班的使用为非随机的，可能带来较大的结果偏倚。替罗非班为糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，有迅速而确切的抗血小板聚集功能，从机制上推测其主要作用可能是防止大动脉血栓的再次形成，降低血管的再次闭塞，有效的维持术后的血管通畅，对取栓术后小动脉的开放（如促进豆纹动脉内的血栓崩解）可能也有一定作用。新近发表的RESCUE BT 研究也表明血管内治疗前经静脉使用替罗非班并不显著改善大血管闭塞性卒中患者的临床结局，但亚组分析TOAST分型为大动脉粥样硬化型卒中患者替罗非班治疗与更低的残疾严重程度有关，这似乎提示替罗非班在再次闭塞的高危人群中更加“有益”。因此在临床工作中，我们针对血管内治疗的大动脉闭塞性卒中患者在使用替罗非班方面一定要平衡风险和获益。高风险人群即围手术期出血风险高的患者，可能是以下几种：高龄患者、梗死面积大的患者、术后DynaCT脑组织有大片造影剂渗出的患者、取栓术后血管损伤侧裂池有造影剂渗出的患者。获益人群即再次闭塞可能性较高的患者，可能是以下几种：原位ICAS的患者、串联病变患者、取栓术后未实现TIMI3级再通的患者，取栓术后责任血管依然残余狭窄的患者。具体说来有以下三种情况：1）针对血管内治疗围手术期再闭塞率高的患者（如发病机制为动脉硬化的卒中人群），若无明显出血风险，则早期、积极使用替罗非班；2）针对心源性栓塞患者，围手术期再次闭塞率低，若出血风险高则避免使用替罗非班，若出血风险不高（无明显渗出、梗死面积小、侧支循环好、开通时间短），则可使用小剂量替罗非班，“锦上添花”的改善有效灌注；3）针对已经有出血或者出血风险极大的患者，不用或者缓用替罗非班。总体来说，缺血性卒中发病机制复杂，临床异质性较强，未来需要针对不同发病机制的人群的替罗非班的研究指导我们的临床实践。
|
