（二十）真武汤——腰痛水气，水胖症，抽风，阑尾炎

铁毛l 2022-04-12

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187腰痛水气——万友生医案

吴某，女，47岁。1976年4月21日初诊。久患肾下垂，腰痛面浮脚肿尿少（时赤时清）已历10年，受寒（浴水或吹风）或临经则浮肿尤甚。汗多，畏风，头重微痛，周身皮肤时有蚁行感，手足麻痹而冷，纳差，喜热饮，天气越热越喜热，虽然热饮汗出更多，但感到胃中舒适，大便时结时溏，每晨起床时矢气特多，时吐痰水，睡时喉间有痰声，舌质淡、苔白滑腻，脉沉细弱。经先后用玉屏风散、四君子汤、五皮饮等方调治，浮肿时消时起，汗出时少时多，疗效不稳。诊查：近日头面手足肿甚，眼皮浮肿尤甚，小便短少。投以真武汤加味：熟附子三钱，生黄芪一两，焦白术一两，云茯苓五钱，生姜三钱，白芍三钱，肉桂三钱，猪苓三钱，泽泻三钱。

连服上方药5剂，小便畅利，浮肿全消，汗亦减少，其余症状均见好转。因嘱守方再进以巩固疗效。随访3日，浮肿未再复生。（《中国现代名中医医案精华》）《仲景病案学》

论：本条若不是汗多，必全身浮肿，而正是汗多，阳气外泄而失藏也。小便短少不利，导致水无泄路，水阻气逆，气逆不降，不能敛藏，外蒸而汗出，皮毛窍开，所以畏寒。

脾肾不足、外不固（成人硬肿病）

黄某，女，37岁。病期已四年，秋季起病，自觉项背部板紧感，逐渐加重，累及背、腰及上肩部，以致俯首、转肩、上举均受限制，无痒痛。自觉形寒、头昏、易疲乏、寐不酣。腹痛泻，日数次。检查发现项、背、腰与肩部皮肤肿胀、发硬、捏之不起皱，毛孔正常，未见有萎缩及色素改变。上肢平举不能过肩，并有牵引感。舌淡润、苔薄，脉沉细。拟用真武汤加味：熟附片9克，杭白芍12克，炒白术9克，胡芦巴12克，茯苓9克，煨干姜3克，川桂枝9克，青陈皮各4.5克，水煎服，每日一剂。

二诊，服药8剂，自觉皮肤松软些，寐转安，大便溏薄，日2-3次。自觉形寒，舌淡润，苔薄，脉沉细。再投上方加补骨脂12克，生山楂15克。

三诊，又服用7剂后，上肢高举已能过肩，项部牵引感已明显好转，头昏消失，大便成形，日1-2次，项背部皮肤松软，已能捏起细小皱纹，苔脉同上。拟用上方再加白芥子10克。

四诊，又服用4剂，共服药19剂，诸症好转，上肢活动已比较自如，皮肤硬肿多已消退，皮肤已变软，皮肤表面纹理明显，捻之无多大阻力，且转起皱，苔脉如上。对此用熟附子9克，杭白菊9克，干姜4.5克，川桂枝9克，云茯苓9克，炒白芥子10克，生薏苡仁15克，胡芦巴12克，嘱患者续用，以巩固疗效。（李文亮编，千家妙方（下册）.北京：解放军出版社，1982.172-173）（成冬生主编.经方临证撮要.西安：陕西科学技术出版社，1995.372-385）《经方研习》

论：硬为寒凝，肿为水气，此就是内寒，阴寒凝结则为硬，气不循行则为肿。沉细者，内寒。

189水胖症——陈潮祖医案

周某某，女，26岁。1993年5月14日以形体发胖年余就诊。自述：婚前体形苗条，重47kg，今结婚不到3年，身体逐渐发胖，初不以为意，近半年来，动则心累气喘，步履艰难，称量体重，竟达78kg，服减肥茶月余，体形不减，症状无改善。询知食量并未伴同体重一起增长，且长年肢冷便溏，观其面色㿠白，舌胖淡，苔滑；切得六脉沉细。诊断：肥胖。辨证：阳虚湿滞。治法：温阳利湿。方药：真武汤加泽泻。处方：干姜15g，茯苓30g，泽泻30g，炒白术15g，白芍15g，制附子30g（另包先熬1小时）。

上方1日1剂，连服30余剂后，体重降至63kg，服药期间，小便增加，食欲亦较前旺盛。摘自：宋兴，临证解惑-陈潮祖教授学术经验研究，成都：四川科学技术出版社，1997：67.《经方治验内分泌代谢病》

论：问诊的重点，则知食量并未随体重一起增长，排除正常长胖，此是为病态。六脉沉细，则为阳虚阴寒。肥胖者，水气不化也，真武汤，扶阳而泄水，使其气水互化也。

190振颤

郑某某，女，64岁，1983年2月5日诊。六年来双下肢节律性发作振颤，久治不效。初起时约半年发作一次，近来发作加剧，每半月即发作一次。颤抖时间短则数十秒，长则几分钟。就诊时病员恰好发病，身坐椅上，双腿上下振颤不已，足跟叩击地面咚咚直响，不能自制，约1分钟乃止。筋脉拘紧，肢体麻木，难于行步。舌胖大有齿痕，脉沉。观其所服方药，不外大小活络丸、羚角钩藤汤、地黄饮子之辈。余思《伤寒论》有真武汤治“振振欲擗地”之训，乃试投真武汤温阳化气、行水通络。处方：白附片、白术各15克，茯苓、白芍、生姜各30克，苡仁50克，桂枝12克。2剂，水煎服。

3月7日二诊：云服上方后，至今已一月未发。效不更方，仍投上方2剂。而后病人未来诊治，半年后偶一见之，云服完药后即未再发。随访至今，未再发作。[四川中医1988，（4）；4]

按语：《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”盖水能主木，水旺则木茂，水少则木枯，水淫则木浸。本案脾肾阳虚，水气内停，水邪淫则浸木，入于经则振振身摇。真武汤温以化气，气化则阳通，阳通则水行，水行则经利，经利则振颤自止矣。《伤寒名医验案精选》

论：大小活络丸、羚角钩藤汤、地黄饮子汤，中医治病，就这些时方，不行了就换人换方，遇到学习《伤寒》的，方证相合，用上真武汤，就治愈了。

191筋惕肉瞤——许叔微医案

乡里市人姓京，编绳为业，谓之京绳子。其子年近三十，初得病，身微汗，脉弱，恶风。医者误以麻黄汤汗之，汗遂不止。发热、心痛、多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇，医者以镇心惊风药治之。予视之曰；强汗之过也。仲景云：脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤，服之则筋惕肉啊，此为逆也。唯真武汤可收之三投而大病除。次以清心丸竹叶汤解余毒，数日瘥。【伤寒九十论·证十七》]（《普济本事方》）

按语：发汗太过，损伤阳气。《索问。生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”今阳气虚不能温煦筋脉肌肉，同时筋脉受水气浸渍，而致筋惕肉瞤。病属阳虚水停，故用真武汤温阳利水而愈。《伤寒论名医验案精选》《经方直解》

论：初得病，脉弱，恶风，身微汗，从外感理解，这也是中风桂枝汤证，而不是麻黄证。阳泄风动，则汗漏不止。阳虚之谵语，筋惕肉瞤，振振动摇，真武汤证。

192眼睑瞤动——黎明质医案

李某，女，56岁，1989年10月8日初诊。自述左侧上下眼睑瞤动三年余，多方治疗罔效，近月来病情加剧，一日之间瞤动发作数十次，每次3~5分钟，瞤动时畏惧视物，以手覆压左眼，终止家务，直待瞤止。视力不减，无羞明眵泪，食、便正常，唯素易怒易郁，情绪不稳，舌淡、苔白润，脉寸浮尺沉。推论病机，当属肾水冻结，木失所荣，阳虚风动。拟用真武汤增减。处方：

制附片6克，白芍20克，茯苓、谷芽各15克，白术、僵蚕、防风各10克。5剂。

服用第3剂后，瞤动大减，尽剂而病告愈。又拟柴芍六君子汤5剂善后，随访七个月病未复发。[新中医1991，（11）；41]《伤寒论名医验案精选》

论：寸本浮而尺本沉，本案之脉，寸浮尺沉，根没写一样。畏惧视物，不就是目眩吗？

193抽风——曹祖盛医案

壅某，男，56岁，1985年10月10日初诊。患者自1983年3月起双手不自主震颤逐步扩展至下颏、口唇及头部，并逐渐加重，遇有情绪激动时更甚。在某医院曾诊为震颤麻痹。口服左旋多巴片，顿服顿效，因胃肠副作用而被停药，遂延余诊治。

初诊时查体：双上肢、下颌及头部震颤，不能自控，震颤幅度中等，头部前倾，双上肢呈轻度铅管样强直，不能做精细动作。血压130/90mmHg，心电图、脑电图均正常。舌质淡，舌体胖，舌苔白而润，脉象沉滑而弱，两尺尤甚。诊为肾阳不足，水气内动。治以温阳化水，佐以熄风止痉。处方以真武汤加味：黑附片12g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，生姜6g，全蝎6g（研细冲服），生牡蛎30g。水煎服，6剂。震颤减轻，续进30剂双手震颤消失，惟头部轻微颤动，但能自控，已能参加生产劳动，随访两年未加重。

解析：《伤寒论·太阳病》：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身明动，振振欲擗地者，真武汤主之”。真武汤有温阳利水之功，附子辛热以壮肾阳，使筋脉得以温煦，使水有所主。白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散佐附子之助阳，是于制水之中又有利水之用。芍药既可敛阴和营，又可制附子刚燥之性。全蝎、牡蛎熄风止痉。诸药合用，可使阳气得复，水气得化，震颤得愈。《经方验案评析》

194阑尾炎——大塚敬节医案

伴腹泻的阑尾炎

患者为一位家住牛込的十六岁少女。初诊于一九四五年二月五日。二月一日，突然诉腹痛，二日，某医生诊为阑尾炎并建议手术。

四日请我出诊，但未能抽出时间前往，五日清早往诊。脉浮数无力，口渴但不甚，无食欲，无呕吐。右腹部有碗状局限性隆起，有抵抗和压痛。体温为38.5℃，时有恶寒，大便昨日为软便。

首先投予桂枝加芍药汤，同时嘱去掉敷于患处的冰袋。

二月十一日，又往诊。诉服药后每天腹泻数次，从昨天早上到现在，已有十数次。每次腹泻前有腹痛，排便后身体感觉舒服。大便呈茶褐色，为泥状。体温38.2℃，脉数而弱。腹诊，脐以下特别是右下腹明显膨隆且有压痛，为局限性腹膜炎表现。

该患者从开始即应给予真武汤治疗，但因误投桂枝加芍药汤，结果便成了这种状态。于是，改投真武汤。

二月二十日，再次往诊。腹泻停止，腹痛消失，体温也恢复了正常。

一九三五年左右，使用大黄牡丹汤的实证阑尾炎较多。但从二次世界大战末期到战后的三四年间，虚证的阑尾炎增多，可以使用大黄牡丹汤的阑尾炎减少，必须使用真武汤的患者增加。考虑其理由为一九三五年的时候，生活较为稳定，食物较充足，所以实证较多。随着战争加剧，出现食物匮乏，加之体力消耗大，虚证的患者便增加了。在战争结束的第二年我还是使用真武汤治愈了住在琦玉的两名青年的阑尾炎。

一名青年在某医生处按大肠炎治疗，症状为剧烈腹痛，每日十数次腹泻，并伴有黏液血便，持续二三日，体温也接近39.0℃。我以脉浮数为指征而使用了桂枝加芍药汤。但反而脉变弱，一般情况亦不见好转。于是改投真武汤，病情迅速好转，腹泻停止，腹痛也减轻，但出现回盲部抵抗和压痛。经过约一个月的时间终于痊愈了。另一名青年，主诉一夜之间出现数次呕吐后腹痛。以为是食物中毒，遂服用了家庭自备的“祛毒”药物，但第二天体温升高，右下腹出现剧烈疼痛。在附近医院就诊，被诊断为阑尾炎，建议立即做手术。但又听邻人介绍说汉方可以治疗，不用切除阑尾，便邀我往论。我对该患者也用真武汤治疗而获痊愈。其中诊断为虚证的道理在于脉大而无力，一天有二三次腹泻，腹部膨满但尚软，舌湿而苔白。对于阑尾炎的虚证，适于应用真武汤的病例多于适用薏苡附子败酱散者。我至今只有一次对阑尾炎使用了四逆汤。

阑尾炎也有适用桂枝加桂汤者，此时容易与真武汤证混淆。《汉方诊疗三十年》

附：真武汤备忘录

*真武汤原名玄武汤，但现在通称真武汤。玄武汤是借用北方镇守神玄武之名而命名的，同理，青龙汤和白虎汤是分别借用东方镇守神青龙、西方镇守神白虎之名而命名的。

*在含有附子的方剂中，真武汤和肾气丸的应用范围最广。虽然必须注意附子的用法，但若因有所顾忌而不用，则就应了“不入虎穴，焉得虎子”这句成语。使用炮制过的唐附子（自中国输入品——译者注）是安全的，白川附子（又叫白河附子，日本产品--译者注）也可以使用，若自己采集则须加以炮制，但如果不是通晓炮制方法的人则难以保证炮制质量。

*服用真武汤和肾气丸后，如果出现醉酒感、肢体麻木感或悸动感，可以认为这是附子所致。严重时会发生头痛、呕吐、呼吸困难和痉挛等，甚至有可能出现中毒而死亡，必须加以注意。附子是用于阴证的药物，对于阴证可以用很大量，但如果是阳证有日用量0.5-10克即发生中毒的案例。但是阴阳证的辨别有时并不是件简单的事情，经验少者可以从一日量0.3克左右用起，较为安全。特别是对老人和幼儿宜慎重。

*古医籍记载，真武汤证可见到如淡墨涂于舌上的舌象，我未见到过，认为不必过度拘泥于舌象。

*真武汤证的脉象有时浮大，有时沉小，但其共有特点是无力。*真武汤腹证表现为，腹壁薄，多于脐上正中线部位可触及直线状、约长5-15厘米、铅笔芯状硬物（为作者发现的虚性腹证特征性表现，后被门生寺师睦宗提议命名为正中芯——译者注）。该硬物在皮下可触及，但必须用手指尖轻轻按巡才能找到。

*真武汤常用于易发生腹泻、慢性腹泻等胃肠虚弱者，但对于无腹泻者亦可使用。除胃迟缓症、胃下垂、慢性肠炎外，真武汤还用于低血压、脑出血后麻痹、慢性浮肿等疾病。《汉方诊疗三十年》

论：肠痈之症，发热脉浮数者，不是外感，是内有瘀阻之象。肠痈内阻，阴阳不能交通。阳浮不交，则脉浮数，阳气郁阻，则见发热。肠痈之病，因肠为腑，故病则热瘀，而本为湿寒凝滞。故肠痈之病，有热瘀，也有湿寒。热瘀则有大黄牡丹皮汤，湿寒凝滞，则有附子薏苡败酱散。本案真武汤，也是湿寒型。

《金匮》肠痈一：诸脉浮数，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发疮痈。

195肠痈——毕明义医案

邓某某，女，31岁，1985年3月初诊。七年来时常小腹部疼痛，其痛隐隐不休，有时呈剧烈疼痛，近来，发作频繁，痛无休止，注射青、链霉素不效，遂来中医诊疗。患者自述小腹痛已有2月未止，遇冷则痛重，得温痛缓，身沉乏力，有时恶心，但不吐，饮食不馨。患者神志清，面㿠白。按其小腹濡软，麦氏点压痛明显，反跳痛呈弱阳性。舌质正常，苔白滑，脉沉紧。病属慢性肠痈，乃寒湿客于阑门，脉络痹阻所致，投真武汤温阳化湿、活络通痹。处方：附子20克，白术30克，赤芍45克，茯苓45克，生姜45克。以水1600毫升，煎至600毫升，分三次服。