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诊 断： 少阴证之肢颤、水肿 证 型： 肾阳虚水泛证（双上肢震颤、双下肢水肿） 证 析： 一般双上肢震颤多由肝风内动引起，肝风是肝阴无法制阳，阳化热，热极生风，风为动，所以才会出现眩晕欲倒、震颤、抽搐等症状的病证。然而本例患者并无肝风内动之征，显然不是该证。观察其还伴有心悸、小便不利、四肢不温、下肢水肿、畏寒怕冷等，与《伤寒论》82条:“心下悸，头眩，身动振振欲擗地者，真武汤主之相吻合，均系少阴阳衰，水气泛滥溢至肢体经脉所为。该患者本身体弱，加之年老体衰，少阴阳气虚衰，阳衰则不能制水，水气泛滥，外溢经脉，则见双上肢震颤、双下肢水肿。上凌于心胸，则见心悸，胸闷气短。下及膀胱，气化不行，则见小便不利。阳虚失温，则出现四肢不温，神疲乏力，畏寒怕冷等表现。肾阳虚衰久必及脾阳不足，才会腹胀便软，舌淡、苔润滑而灰，脉沉弱等均为肾脾阳虚之征。 治 法： 温阳化气利水。 经 方： 真武汤｛茯苓（三两）芍药（三两）生姜（三两）白术（二两） 附子一枚(炮，去皮，破八片)｝ 原 文： 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。伤寒论第82条。 解 析： 本条例医圣说了是最初为太阳病，太阳病用汗法是没错，但汗出不解，仍发热，再汗伤阳或是刚开始就过汗而伤阳了，出现了心下悸、头眩、振振欲擗地等症，是病邪内陷，变成里证了。这个伤里是比较严重的损伤，以致水湿泛滥，水气上凌驾于心则心悸，心悸是心口窝部位有悸动不安感，一般都是里有水饮（一般有水饮内停的人还容易晕车舟）；凌驾于头则眩晕，即头晕，肝火上冲及水饮上凌都能至头晕；外溢经脉则振振身动，即身体肌肉不自主地抽搐抖动，同样，耗伤津液，筋失濡养也会不自主地抽搐抖动，如抽筋等。 方子用到的附子，辛温大热，能够温助肾阳，并有化气利水消肿之功效，配合生姜发表温阳散寒、利水祛湿，白术茯苓健脾和胃，健脾燥湿，配合附子，加强了温阳健脾的功效，扶土以制水，白芍有利小便行水气之功效，又能够防止生姜、附子等药物过渡燥热伤阴，同时补阳应在阴中求。 运 用： 真武汤在临床上主要治疗范围比较广，不单单是太阳病伤阳入里上，在《伤寒论》第316条记载：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。所以作为温阳利水剂，只要符合里阳虚严重和水饮泛滥这两个条件就可以使用了！对此肾炎、肾综合征、膀胱炎、肝硬化腹水、水肿、积液等等都有可能用到！ 上期的苓桂术甘汤也是温里利水剂，这两者有何区别？很明显的一点就是真武汤为阳虚更严重、水湿更泛滥，所以方中用上附子温里，而苓桂术甘汤中是桂枝，桂枝虽也有温性，一是温性相校差，二是桂枝有善于走表，会引动气血至表，不利温里，也可以说苓桂术甘汤证再进化就是真武汤证了。所以对于阳虚严重、水湿泛滥者真武汤主之。同时，对于慢性腹泻，附子理中汤用之无效的，可以改用真武汤，或对慢性腹泻并肢冷者，一开始也就可以用上真武汤了。 经方医案讨论（8） 张×，男，46岁。 主 诉: 心下痞，吐利反复发作1年多，加重2天。 现病使: 患者近1年多来多次反复出现呕吐，心下痞，大便不调之证，多方治疗而效不显。2天前因大便秘结而自服通便成药，后出现恶心呕吐，心下痞硬，纳呆微渴，泻利每日3-4次，水样便，身疲乏力。 检 查: 全腹软，无压痛，无触及包快，肠鸣亢进，舌淡苔白膩，脉弦细数。 |
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