脉络膜后外侧动脉的显微解剖及其在脑室手术中的意义

侯亚卿

1909年，Beevor首次描述脉络膜后外侧动脉（lateral posterior choroidal artery，LPChA），起自大脑后动脉（PCA）分支，供应侧脑室中央部。1980年，Rhoton等详细描述脉络膜动脉和LPChA入脑池段和脉络丛段的显微解剖。由于LPChA不仅供应脉络丛，还可为邻近的重要神经组织结构，如海马旁回、视束和丘脑枕提供血供，对涉及LPChA的脑室肿瘤手术存在严重挑战。上海第一人民医院神经外科徐远志和美国斯坦福大学神经外科的Juan C. Fernandez-Miranda等通过尸头解剖显露LPChA，探讨采用不同手术入路时暴露LPChA的走行、分段及变异情况，讨论不同入路到达脉络丛的手术意义。结果发表于2021年4月的《J Neurosurg》在线。

研究方法

作者采用12个彩色硅胶灌注的、福尔马林固定的新鲜尸头标本进行显微解剖。所有标本均取额颞部开颅经侧裂-岛叶入路、颞部入路和顶部开颅顶叶皮质入路以及对侧后纵裂经大脑镰、楔前叶入路4种手术途径，探讨LPChA的起源、管径、主干、走行、分段、长度、空间关系及其交通支情况。同时对4种不同手术入路至LPChA的解剖标志进行详细描述。手术入路探索完成后，对颞叶内侧进行显微解剖，探讨LPChA周围神经血管结构的毗邻关系。

研究结果

结果显示，LPChA在23侧半球中均有显示，其中14侧半球的LPChA起源于P2段后部，6侧起源于P2段前部，仅有1侧起源于P3段；1侧起源于顶枕动脉；1例起源于颞下动脉中部，未见该动脉起源于颈内动脉或后交通动脉（图1、2）。

图1. 颞角和侧脑室房部的LPChA解剖。A. 切除额叶和顶叶显露LPChA（前外侧面观）；B. LPChA放大观，呈典型的C型，显示其主干，在环池内海马旁回周围向前和向外侧走行；进入脉络裂，沿脉络丛向内侧走行；C. 解剖分离脉络丛及其血管结构。血管结构网由脉络膜前动脉及3个LPChA主干形成；D. 切除右侧颞上回和顶叶，显露侧脑室房部和LPChA（后外侧面观）。LPChA沿脉络丛走行于内侧；E. 图D中虚线框放大图。LPChA的穹窿段沿脉络丛内侧缘的海马伞部上表面走行，而脉络膜前动脉（AChA）沿脉络丛外侧缘发出刷状分支。于侧脑室房部观察LPChA与AChA之间的吻合支；F. 颞角处的LPChA（外侧面观）。LPChA进入脉络膜裂，距离AChA约8mm；G. 切除海马和穹窿（穹隆脚和海马伞）显示LPChA及其2个主干的全部走行。上干走行于海马伞和穹窿脚的上方，止于外侧丘脑枕；而下干接近伞齿沟，走行于海马伞下方，不进入脉络膜裂，止于内侧丘脑枕。脉络膜后内侧动脉（MPChA）位于四叠体池内，可进入第三脑室顶部；H. 另一标本的脉络丛血管网由AChA和2个LPChA主干形成，分为脑池段、穹隆段及丘脑枕段三段；I. LPChA走行示意图（后面观）。LPChA起自大脑后动脉（PCA），在脉络丛中走行至AChA，止于丘脑枕。A. ：动脉；A.Ch.A. ：脉络膜前动脉；Atr.V. ：房部静脉；BA：基底动脉；Calc. ：距状皮层；Call. ：胼胝体；Chor. ：脉络膜；Cing. ：扣带；CN：颅神经；Coll.丘；Comm. ：连合；Hippo. ：海马；Inf.：下；Lat.：外侧；L.P.Ch.A.：脉络膜后外侧动脉；Marg.：缘；Med. ：内侧；M.P.Ch.A.：脉络膜后内侧动脉；Occip.：枕；Peri. Call.：胼周；Plex. ：丛；Post. ：后；Prox. Bifurc. ：近端分叉部；Pt. ：垂体；Sulc. ：沟；Sup. ：上；Temp. ：颞；V. ：静脉。

图2. LPChA颞叶观。A. 切除左侧半球保留海马旁回。AChA起自ICA，在下脉络膜点进入侧脑室；而LPChA起自PCA，从后脉络点至前脉络点进入侧脑室。二者均参与脉络丛的供血；B. 抬高视束，显露大脑脚池内结构及其与AChA、LPChA、下脉络静脉和下脉络点处基底静脉的关系；C. LPChA上面观。LPChA进入侧脑室，位于AChA后方的钩突后缘。经过海马伞部，可见LPChA和AChA吻合。MPChA走行于LPChA内侧；D. 显示LPChA的两条主干，上干起自P2A，进入位于海马伞部与外侧膝状体（LGB）之间的前脉络裂；而下干起自P2P，进入位于丘脑枕与穹隆脚之间的后脉络裂；E. LPChA与毗邻神经血管的关系（內上面观）。切除PCA。LPChA起自PCA，呈C形向前和向外侧走行于环池海马旁回周围，进入后脉络裂，直至下脉络点；F. 在下脉络点切除基底静脉系统，显示AChA和LPChA之间的距离及吻合支情况。A. ：动脉；A.Ch.A. ：脉络膜前动脉；Ant. ：前；Cer. ：脑；Chor. ：脉络膜；Clin. ：床突；CN：颅神经；Giac. ：Giacomini带；Hippo. ：海马；Inf. ：下；Int. ：内；L.P.Ch.A. ：脉络膜后外侧动脉；Mid. ：中间；M.P.Ch.A. ：脉络膜后内侧动脉；Parahippo. ：海马旁回；Plex.：丛；Post. ：后；Proc. ：突；Temp.：颞；Uncin. ：钩；V. ：静脉。

依据LPChA的直径，将其分为正常组（53%）、发育不良组（30%）、增生组（13%）及缺如组（4%）。LPChA直径与脉络膜前动脉（AChA）的直径成反比（图3）。大多数LPChA由上、下2个主干组成（61%），独干及3干或以上者分别占30%和9%。具有双干的大脑半球中，36%者共干起自PCA后出现分叉，而64%者独自起自PCA。LPChA上干常沿环池走行，进入脉络裂，供血脉络丛，然后在海马伞及穹隆脚上方走行止于外侧丘脑枕；下干常在伞齿沟走行于海马伞下部，很少进入脉络裂。止于内侧丘脑枕。14侧半球中，6侧LPChA双干出现吻合支（图1-3）。74%半球中，LPChA呈C形，在环池海马旁回向前及向外侧走行，进入脉络裂。依据LPChA的走行，作者将其分为脑池段、穹隆段及丘脑枕3段。脑池段从大脑后动脉至脉络裂（长10.6±2.5mm）；穹隆段起自脉络裂，从后脉络点至下脉络点长8.2±5.7mm，止于脉络裂后部水平，长28.7±6.8mm；丘脑枕段，起自后脉络裂，止于丘脑枕，长5.9±2.2mm。

图3. LPChA的血管造影及解剖发育不全。A和B为右侧颈总动脉血管造影显示LPChA走行，起自PCA，汇入AChA，供应脉络丛。注：B图为胎儿期的PCA。C. 左侧海马内侧面观，显示纤细的LPChA起自PCA，穿过海马伞部表面进入脉络丛；D. 解剖分离脉络丛及其血管结构，注意AChA与LPChA之间的不同管径；E. 左侧颞叶内上面观图。两个发育不全的LPChA沿脉络丛的内侧缘走行，脉络丛主要由一个大的AChA供血；F. 从E图中分离脉络丛的血管网，显示LPChA的直径与AChA的直径成反比。

根据LPChA进入脉络膜裂前或后的方式，将其分为前型（78%）、后型（13%）及混合型（9%）3种类型（图4）。

图4. LPChA显微解剖示意图。左侧为A型，LPChA进入前脉络膜裂，位于海马伞部和LGB之间；右侧为B型，LPChA进入后脉络膜裂，位于穹窿脚和丘脑枕部之间。A.Ch.A. ：脉络膜前动脉；Caud. ：尾状；Hippo. ：海马；LPChA. ：脉络膜后外侧动脉。

LPChA前型（A型）进入前脉络裂，位于海马伞部与外侧膝状体之间。该研究中，大多数属于A型。A型可细分为两个亚组，A1型（单干，6侧半球，26%）和A2型（双干或以上，12侧半球，52%）。之所以细分，其原因在于存在单干的情况下，LPChA损伤可导致相关区域的卒中，而存在多干的情况下，卒中发生的风险很少见（图5）。B型，LPChA进入后脉络裂，位于穹隆脚与丘脑枕之间（图6）。B型也可细分为两个组，即B1型（单干，1侧半球，4%）和B2型（双干或两个以上，2侧半球，9%）。C型，称为混合型，兼具A型和B型的特征（2侧半球，9%）。

图5. LPChA的A型解剖图。A. LPChA的A型示意图。左侧为A1型，呈单干形式进入前脉络裂，走行于海马伞部上方；右侧为A2型，呈多干形式，其中一条作为上干进入前脉络裂，而下干走行于穹隆下方，朝向丘脑枕；B. 切除左顶叶、枕叶及颞叶后显示LPChA走行；C. 图B中虚线框放大观。LPChA进入位于海马伞部上方与外侧膝状体之间的前脉络裂；D. 上抬丘脑枕，显示LPChA起自PCA；E. 海马的內上面观。LPChA分为2干，上干进入前脉络裂，而下干沿伞齿沟走行，未入脉络裂，止于内侧丘脑枕；F. 左侧海马内上面观。LPChA为A1型，呈单干进入前脉络裂；G. 右侧海马内上面观，显示A1型。A. ：动脉；A.Ch.A. ：脉络膜前动脉；Amyg. ：杏仁核；Ant.前；Calc. ：距状；Chor. 脉络膜；Cing. ：扣带；Comm. ：联合；Corp. Call. ：胼胝体；Fiss.：裂；Hippo. ：海马；Inf. ：下；Lat. ：外侧；Lat. Geni. Body：外侧膝状体；L.P.Ch.A. ：脉络膜后外侧动脉；MCA：大脑中动脉；Mid. ：中；Occip.：枕；Plex. ：丛；Post.：后；Prox. Bifurc. ：近端分叉部；Splen. ：压部；Temp. ：颞；V. ：静脉；Vent. ：脑室。

图6. LPChA的B型解剖图。A.B型LPChA示意图。左侧显示为B1型，呈单干，进入穹隆脚上方的后脉络膜裂；右侧为B2型，呈双干或两个以上；B. 切除左顶、枕及颞叶后显示LPChA走行；C. B图中虚线框放大观。LPChA呈单干（B1型），进入位于穹隆脚与丘脑枕之间的后脉络膜裂；D、E. 右侧海马的上面观（D）和内侧面（E）观。LPChA呈双干（B2型），进入位于穹隆脚与丘脑枕之间的后脉络膜裂。此种分型，AChA与LPChA之间的距离非常大，无论是脑室前外侧入路或外侧入路均不会遇到LPChA。A. ：动脉；ACA：大脑前动脉；A.Ch.A. ：脉络膜前动脉；CN：颅神经；Corp. Call. ：胼胝体；Hippo. ：海马；Lat. ：外侧；L.P.Ch.A. ：脉络膜后外侧动脉；MCA：大脑中动脉；Plex. ：丛；V. ：静脉；Vent. ：脑室。

采用额颞部开颅经侧裂-岛叶入路和经颞部入路及顶部开颅经顶叶皮质入路和对侧后纵裂经大脑镰楔前叶入路4种不同手术入路的研究表明，经侧裂-岛阈入路显露池段和前穹窿段的LPChA最佳；外侧经颞入路有助于直接进入穹隆段；经顶叶经皮质入路和对侧后纵裂大脑镰经楔前叶入路（PITTA）可直接到LPChA的丘脑枕段及后穹隆段，包括LPChA由脉络膜裂后部进入（图7-9）。

图7. 经侧裂经岛阈入路至LPChA。A. 右侧半球经侧裂经岛阈入路。切除额叶及顶盖，从该手术入路研究LPChA。充分打开侧裂，从下环岛沟进入颞角和海马头。脉络丛位于海马头正后方；B. 图A放大观。LPChA穹隆段进入下脉络膜点后方的脉络膜裂，沿海马伞上部走行，并向脉络丛内侧延伸；C. 左侧半球经侧裂经岛阈入路，切除额、颞叶及顶盖；D. 图C放大观。在下脉络膜点、AChA及下脉络膜静脉后约8mm处可观察到LPChA进入脉络膜裂；E. 经侧裂经岛阈入路，保留盖部。LPChA进入位于海马伞部与LGB和AChA后部之间的前脉络膜裂；F. 内镜辅助经侧裂经岛阈入路。注意下脉络膜点处AChA和LPChA之间的距离。A. ：动脉；A.Ch.A. ：脉络膜前动脉；Amyg. ：杏仁核；Ant. ：前；Chor. ：脉络膜；Coll. Trig. ：侧副三角；Fiss. ：裂；Hippo. ：海马；Inf. ：下；Lat. ：外侧；Lat. Geni. Body：外侧膝状体；L.P.Ch.A. ：脉络膜后外侧动脉；Med. ：内侧；Mid. ：中间；Temp. ：颞；V. ：静脉。

图8. 外侧经颞和顶叶皮质入路至LPChA。A. 右侧额颞开颅，显示颞叶。沿颞中回切开皮质，前方至颞极后2cm，向后延伸3-4cm（虚线），进入颞角；B. 可很好显示脉络丛、海马头及海马体。抬高脉络丛，暴露脉络膜裂及LPChA的两条主干；C. 右侧经颞入路。LPChA呈单干进入前脉络膜裂（A1型）；D. 左侧经顶经皮质入路，通过顶上小叶切开皮质，进入侧脑室房部。确定丘脑枕、穹隆脚及后脉络膜裂。LPChA沿穹隆脚与丘脑枕之间走行，其终末血管分支供应丘脑枕部；E. 右侧经顶入路显示LPChA丘脑枕段，起于后脉络膜裂，止于丘脑枕部；F. 内镜辅助下显示图E。禽距和胼胝体球部为侧脑室房部内侧壁的解剖学标志；侧副三角形成侧脑室房部的顶。LPChA走行于丘脑枕与穹隆脚之间，为侧脑室房部的前壁。A.Ch.A. ：脉络膜前动脉；Ant. ：前；Cer. ：大脑；Chor. ：脉络膜；Coll. Trig. ：侧副三角；Corp. Call. ：胼胝体；Fiss. ：裂；Front. ：额；Hippo. ：海马；Inf. ：下；Intrapar. ：顶内；Lat. Geni. Body：外侧膝状体；L.P.Ch.A. ：脉络膜后外侧动脉；Mid. ：中；Par. ：顶；Plex. ：丛；Post. ：后；Subpar. ：顶下；Sulc. ：沟；Sup. ：上；Syl. ：侧裂；Temp. ：颞；Unc. ：钩；V. ：静脉；Vent. ：脑室。

图9. 对侧后纵裂经大脑镰楔前叶入路至LPChA。A. 切除额叶、顶叶和丘脑，于左侧半球显示对侧后纵裂经大脑镰楔前叶入路（箭头所示）。从对侧后纵裂入路可处理同侧楔前叶区及三角区病变，术中操作空间宽广，避免侵扰视放射；B. 左侧半球内侧面。楔前叶位于顶枕沟（扣带沟升支）与顶下沟之间；C. 图A放大观，脑室部显示LPChA，其沿脉络丛内侧走行。对侧经楔前叶入路可直接到达LPChA丘脑枕段和后穹隆段；D. 对侧后纵裂经大脑镰经楔前叶入路逐步解剖。完成顶上小叶开颅，呈马蹄形剪开硬膜，暴露大脑镰、对侧顶枕沟、楔前叶和楔叶；E. 切除上下矢状窦之间的大脑镰，便于通过侧脑室房部进入同侧楔前叶；F. 通过楔前叶切开皮质，切除侧脑室房部上壁和内侧壁，显示脉络丛和LPChA；G. 内镜辅助显示图F。LPChA的后穹窿段和丘脑枕段位于脉络丛内侧缘，在脉络膜血管球水平向前弯曲，累及穹窿脚和丘脑枕部。A. ：动脉；A.Ch.A. ：脉络膜前动脉；Ant. ：前；Asc. ：升；Call. ：胼胝体；Cer. ：大脑；Chor. ：脉络膜；Cing. ：扣带；CN：颅神经；Comm. ：联合；Corp. Call：胼胝体；Gr. ：大；Hippo. ：海马；Inf. ：下；Inforb. ：眶下；Int. ：内；Lac. ：泪骨；L.P.Ch.A. ：脉络膜后外侧动脉；Max. ：大；M.P.Ch.A. ：脉络膜中后动脉；N. ：神经；Occip. ：枕；Palat. ：腭；Par. ：顶；Paracent. ：中央旁；Peri. ：胼周；Post. ：后；Sag. ：矢状；Str. ：直；Subpar. ：顶下；Sulc.沟；Sup. ：上；V. ：静脉。

结论

作者最后指出，LPChA常走行于脉络丛的内侧缘，术中据此可识别并加以保护。下脉络点处的LPChA与LPChA之间的距离是术中的有用参考指数。LPChA常有两个或两个以上的主干，因此术中可牺牲1个肿瘤的供血主干，同时保留另一个主干作为其它相关结构的供血动脉。选择侧脑室内手术入路时，可据肿瘤的位置和LPChA的解剖进行选择。