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多发伤和创伤性凝血病 ——与死神竞速 病例概要 深夜22点45分，ICU病房突然传来一阵急促的电话铃声。“急诊电话，大家做好准备。”值班医生一边提醒着工作伙伴，一边拿起电话：“你好，ICU。”“刚收到一个车祸伤患者，病情非常危重，马上送到ICU，请做好准备。”“好的，收到！”放下电话，ICU 医生和护士们立即开始准备床位、监护仪、呼 吸机、输液泵，一切紧张而又有条不紊地展开。“男性，25岁，被面包车撞伤倒地半小时，昏迷，心率120次/分，血压测不出，血氧饱和度测不出，CT未做。”急诊科医生一边推床一边交待病情。患者被送至床边：呼喊、拍打无反应，双侧瞳孔直径2mm，对光反射（±），口鼻腔有血性液体流出，有呛咳但无力咳出，四肢末梢湿冷，口唇发白。心电监护示：心率121次/分，血压测不出，SpO2 测不出，颈动脉搏动弱。估测身高175cm，体重75kg。答：结合患者病史和体格检查，考虑患者目前诊断为多发伤、失血性休克。多发伤是指机体在机械性致伤因素作用下，2个或2个以上解剖部位遭受损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及患者生命或肢体。多发伤是ICU最常见的创伤，约占ICU创伤患者总数的60%，也因病情发展紧急危重，是死亡率最高的创伤性疾病。诊断依据如下：①车祸伤病史；②意识淡漠，末梢湿冷；③血压极低。答：因往往存在危及生命的状况，故多发伤接诊即刻的处置原则不同于传统疾病的先诊断、再治疗流程，而应该是先处理、再筛查、再处理的顺序，这样不会耽误抢救时间。接诊即刻的处理应遵循“ABC”原则，“A”表示气道（airway），“B”表示呼吸（breath），“C”表示循环 （circulation），具体步骤如下。如接诊患者处于心跳呼吸停止状态，应立即启动心肺脑复苏直至自主心跳恢复。如心跳呼吸存在，则按照以下流程实施。1.A：气道：气道是否存在危及生命状况的判断指标是有无导致气道梗阻或窒息的高危因素，包括：①意识障碍导致的气道保护性反射丧失；②气道内大量分泌物（血液、痰液、误吸物）积聚不能排出；③气道及周围血管、组织创伤导致的血肿压迫、气道塌陷。只要存在其中任一因素，就应立即建立人工气道。首选 的方法是经口气管插管；如存在经口插管困难，如颌面部严重受损、张口困难等，选择气管切开。2.B：呼吸：危及生命的呼吸异常可表现为通气功能障碍和换气功能障碍，有一系列判断指标，但在接诊初期没有时间进行全面判断，因此我们筛选的指标就是SpO2。因为任何形式的呼吸异常，其严重阶段必然引起氧合功能的下降，表现就是SpO2降低。如果接诊患者SpO2 在90%以上，可先密切观察，低于90% 则立即启动氧疗或机械通气。3.C：循环：多发伤导致的危及生命的循环异常，多是由于失血引起的低血容量性休克，其会引起心率、血压、组织灌注等一系列指标的变化。初始接诊以血压作为判断循环异常的指标。如果接诊患者MAP低于65mmHg，则启动液体复苏，采取损伤控制性复苏中的容许性低血压管理策略，在活动性出血未控制前，维持收缩压80～100mmHg即可。ABC评估代表了ICU医务人员在最初接诊多发伤患者时需要抓住的主要矛盾，据此做出针对性处理可迅速稳定呼吸、循环，为后续处理争取更多的时间，所以必须在5分钟内完成。因为时间很短，所以我们对传统的呼吸、循环判断指标进行了精简（A为有无导致气道梗阻或窒息的高危因素；B为SpO2 低于90%；C 为MAP低于65mmHg），如存在异常，立刻按照后续流程进行处理。同时需要在日常培训中加强对 ABC评估与处理的训练，缩短时程。护理人员需要同步在医生进行初始 ABC评估的5分钟内完成以下事项：心电监护、静脉通路建立、颈托稳定颈椎（除非已影像学排除颈椎骨折）、骨盆带稳定骨盆（除非已影像学排除骨盆骨折）、留取血标本（血型交叉配血、血常规、血生化、凝血象）和保温。这名年轻的多发伤患者，生命垂危，按照 ABC原则，我们5分钟内采取的治疗措施包括：①建立人工气道，机械通气；②建立静脉通路，液体复苏，维持收缩压80～100mmHg。同时护理人员留取血标本，做好保温措施。虽然气管插管机械通气已经完成、液体复苏已经在进行，但患者生命体征并未得到明显改善。患者仍然昏迷，呼吸机参数 Vt 400mL，f 15次/分，FiO2 100%。目前监护：呼吸35次/分，SpO2 88%；去甲肾上腺素70μg/min静脉泵入，心率140次/分，ABP 90/50mmHg。右侧瞳孔直径变为4mm，双侧瞳孔对光反射消失，左肺呼吸音低，腹部膨隆，叩诊移动性浊音（+），四肢末梢湿冷。问题 3 患者目前最需紧急筛查和处置的伤情如何排序？答：如何在多发伤患者诸多伤情中，快速准确筛查出最危及生命的伤情并及时处理，是多发伤处置的重点与难点。最危及生命、需要立即处理的伤情包括以下5个：张力性气胸、急性心脏压塞、体表可见的血管破裂或断裂、胸腹盆腔脏器或血管破裂导致的活动性出血、颅内压进行性升高的重型颅脑创伤。在这一阶段仍然需强调快速筛查，经过培训的临床医生要在15分钟内完成最危及生命伤情的筛查（不包括颅脑CT），进入处理阶段。（1）如果患者在给予氧疗或机械通气后，仍然存在呼吸困难，SpO2 不能上升，甚至进行性下降，同时伴有血流动力学不稳定，即应考虑存在张力性气胸可能。立即床旁超声或胸片排查气胸征象；如不能进行床旁超声或X线检查，立即听诊呼吸音是否消失，在呼吸音消失侧行胸腔诊断性穿刺，如抽出气体，即可诊断。确立诊断后立即行胸腔闭式引流术。（2）如进行液体复苏和缩血管药物应用后，血压仍进行性下降，听诊心音，如心音低钝甚至消失，同时伴有颈静脉怒张，应考虑存在急性心脏压塞，立即行床旁超声排查急性心脏压塞征象，如存在心脏压塞，立即行心包穿刺引流术。（3）如患者存在体表可发现的活动性出血，或入科时即有加压止血或钳夹血管止血处理，进行液体复苏 和应用缩血管药物后，血压及血红蛋白仍进行性下降，说明有大血管破裂甚至断裂，应立即以最快速度联系相关外科或介入科室行手术或介入止血治疗。（4）如进行液体复苏和应用缩血管药物后，血压及血红蛋仍进行性下降，在排查急性心脏压塞和体表活动性出血同时，需排查胸腹腔内出血问题。如有床旁超声，立即筛查胸腹盆腔是否存在液性暗区，在液性暗区处行诊断性穿刺；如没有床旁超声，在体格检查怀疑胸腹腔出血时，也可进行诊断性穿刺。如诊断性穿刺抽出不凝血，则考虑存在活动性出血，应立即联系相关外科或介入科室行手术或介入止血治疗。（5）患者入科即进行意识判断和 GCS评分，如患者 GCS≤8分或存在意识障碍进行加重，瞳孔直径不等大或变化，即考虑存在颅内压升高的颅脑损伤，结合颅脑CT表现联系神经外科进行减压处理。如入科时未行头颅CT，则应创造条件行头颅CT检查。问题 4 床旁超声在多发伤的作用及紧急评估流程是什么？答：床旁超声在伤情筛查中是必要且十分重要的，推荐所有多发伤患者在初始 ABC评估流程结束后，立即行床旁E-FAST超声评估流程，可在3～5分钟内完成除颅脑评估外的所有最危及生命的伤情的评估。具体流程如下：①心脏探头探查是否存在心包积液，排查急性心脏压塞；②胸腹腔探头探查左右侧胸腔是否存在气胸表现（胸膜滑动消失、平流层征、肺点）；③胸腹腔探头探查左右侧胸腔、右侧腹腔（肝肾间隙）、左侧腹腔（脾肾间隙）、盆腔耻骨上切面是否存在游离液性暗区，结合诊断性穿刺诊断活动性出血。（1）在机械通气后，仍然存在呼吸困难，SpO2 不能提升， 甚至进行性下降，同时伴有血流动力学不稳定，考虑存在张力性气胸可能。立即启动床旁超声 E-FAST流程，示右侧胸膜滑动征消失，肺点存在（图1），右侧胸腔积液。立即行右侧 胸腔闭式引流术，引流出气泡和血性液体，患者呼吸状况有所改善。
（图1）右侧胸腔 M 超见肺点(如箭头所示)， 提示右侧气胸（2）进行液体复苏和缩血管药物应用后，血压仍呈进行性下降，同时腹部膨隆，叩诊浊音，继续床旁超声E-FAST流程筛查腹、盆腔，发现肝肾间隙存在液性暗区，行诊断性穿刺抽出不凝血，考虑腹腔存在活动性出血，立即联系普外科会诊。（3）患者瞳孔进行性变化，颅内存在出血可能性极大，必须尽快明确颅内情况。虽然呼吸、循环都存在波动，但在呼吸机、缩血管药物、液体复苏支持下，仍应创造条件完成颅脑CT检查。在充分告知必要性、危险性，征得家属知情同意后，外出完成头胸腹CT平扫检查。在患者外出检查期间，手术科室立即联系麻醉科、手术室做好准备，患者CT完成，直接送入手术室。头胸腹CT（图2）回报：右侧额部硬膜下血肿，估测厚度9mm，伴中线移位，右额骨线样骨折；右侧气胸，双侧胸腔积液；腹腔积液，以肝周、脾周明显；骨盆骨折。
图2
神经外科、普外科医生都已来到手术室，与家属完成术前谈话后，立即开始手术治疗。输血科以最快速度完成输血前检查和交叉配血后，把红细胞、血浆、血小板和冷沉淀送入手术室。
问题 5 患者在活动性出血尚未停止时，正确的复苏方法是什么？答：在活动性出血未停止时，需要采取的是损伤控制性复苏策略，其核心包括：限制性容量复苏（允许性低血压）、止血性复苏和损伤控制性手术。目的就是以最小的代价快速止血，防止或减缓创伤性凝血病的发生。需注意的是，这一策略仅仅适用于活动性出血未停止阶段，且持续时间不宜过长，否则可能会出现组织器官低灌注时程过长，形成不可逆性损害。 （1）明确的活动性出血还未停止或者还未行损伤控制性手术期间，动脉血压水平不宜过高，否则有进一步加重出血的风险（可能机制包括增加血管内静水压、移动新生的凝血块）。因此，在这一阶段有更加严格的血压控制水平，《2016年欧洲严重创伤出血和凝血病处理指南》中明确规定：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前应将收缩压维持在80～90mmHg。但应注意：①这一血压控制策略仅仅适用于活动性出血尚未停止时，如果出血停止，应立即使血压恢复至平均动脉压大于65mmHg水平。②对于合并严重颅脑损 伤（GCS≤8分）的患者，基于保证脑灌注的理由，应将血压水平维持在平均动脉压80mmHg以上。（2）在这一阶段，为避免或延缓创伤性凝血病的发生，应尽早进行止血性复苏。所谓止血性复苏，是以快速恢复凝血功能为目的的复苏，在筛查最危及生命伤情阶段即可开始，其核心是在补充红细胞的同时，加强新鲜冰冻血浆和血小板的补充，力争做到红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板以1∶1∶1输注。复苏目标为：APTT、PT至正常范围，ctHb＞70g/L，Fib＞1.5g/L，PLT＞75×109/L。（3）在此阶段行手术干预目的就是止血或减压，因此需进行的是损伤控制性手术，即以最快的时间和最简单的方式解决最危及生命的伤情，不需要进行彻底的修复手术，术后返ICU治疗，待生命体征平稳后再择期行修复手术。如在筛查最危及生命伤情时，存在两个以上需要处理的最危及生命伤情，可考虑手术同时进行，如重型颅脑外伤合并腹腔脏器活动性出血时，可同时行颅脑减压手术和腹腔止血手术，此时需要紧密的多学科协作。答：在活动性出血未停止阶段，推荐使用等渗晶体液进行初始复苏，但需注意：①输注晶体液量不宜过多过快，指南推荐为限制性容量复苏策略，因为大量晶体液输注会进一步导致创伤性凝血病（MTP）的发生；②避免大量使用生理盐水；③对于严重颅脑外伤的患者，避免使用低渗液体进行复苏。答：在创伤早期（1小时内），可以补充氨甲环酸，用法为：首剂1g10分钟内输注完毕，随后维持总剂量1g输注8小时。有RCT研究显示氨甲环酸可以降低创伤患者早期病死率，并在指南中得到明确推荐。问题 8 患者凝血功能障碍的原因是什么？如何诊断和治疗？答：1. 创伤性凝血病定义：指创伤后由于大量出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径而早期出现的急性凝血功能紊乱，是一种多元性的凝血功能障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。在严重创伤患者中，合并创伤性凝血病者，其死亡风险比没有合并创伤性凝血病的患者高出4～6倍，总体死亡率约为38%，进展为多器官功能衰竭的风险也提高3倍。2. 创伤性凝血病发病机制：在组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应等多重作用下，血液系统发生了多元性凝血功能障碍，包括：①血小板减少或者功能障碍；②抗凝系统功能障碍；③纤溶亢进和纤维蛋白原消耗；④促凝系统功能障碍。3. 创伤性凝血病诊断标准：（1）实验室标准：PT＞18秒，APTT＞60秒，TT＞15秒，INR＞1.5。（2）临床表现：有活动性或潜在性出血，需要血液制品或替代治疗。注意：实验室检查凝血指标常常需要20～60分钟，而且不能反映血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息，且体外试验的温度、pH、血小板水平与体内环境不同，不能真实反映体内凝血水平。血栓弹力图（TEG） 能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以进行床旁快速检测并指导治疗。4. 治疗：随着对创伤性凝血病的认识的加深，近年来在相应处理上较以往更为积极、时间提前，并提出了“损伤控制复苏”（DCR）的概念。治疗目标是控制由凝血病引起的失血，措施包括：晶体液限量，多用血制品，纠正酸中毒，防止低体温。此外，提出了大量输血方案（MTP）纠正创伤性凝血病的流程图。完成手术的患者再次被推入ICU，呈术后麻醉状态，头部伤口干燥敷料覆盖，接引流管1根，引流出淡红色血性液体；接测压管1根，测得颅内压12cmH2O。双侧瞳孔直径1mm，对光反射消失；呼吸机控制呼吸， V-SIMV模式，Vt450mL，f15次/分，FiO2 40%，去甲肾上腺素12μg/min静脉泵入，心电监护示心率112 次/分，ABP 102/60mmHg，SpO2 98%；双肺听诊呼吸音稍弱，胸腔闭式引流通畅，腹部伤口干燥敷料覆盖， 腹腔引流管1根，引流少许血性液体，四肢末梢凉。“颅内已行止血和血肿清除，骨瓣已去除，引流管放在出血部位附近，测压管放在脑室，术后观察右侧瞳孔缩小，减压有效，术后需密切监测颅内压变化情况。”脑外科医生交班。“开腹探查后发现为肝破裂出血、脾破裂出血，行脾切除术、肝破裂修补术后出血停止，其余脏器未见出血。但腹膜后血肿巨大，术后需密切监测，不排除仍在出血。”普外科医生交班。“术中呼吸状况尚稳定，但循环存在问题，去甲肾上腺素用量持续在7μg/min以上，液体复苏速度不能减慢，否则血压会很快下降，术中尿量约100mL。”麻醉科医生交班。 ICU医生随之说道：“完善血气分析、电解质、血常规、血生化、凝血检查，继续补充血浆、红细胞，随时调整去甲肾上腺素用量维持 MAP在65mmHg以上。”持续血制品（红细胞、血浆）输注下，去甲肾上腺素剂量有缓慢上升趋势，达到20μg/min，ABP维持于 100/60mmHg左右。血常规：血红蛋白62g/L，血小板36×109/L；血气分析：pH 7.32、HCO-3 17mmol/L、Lac 4.2mmol/L；凝血功能：APTT 56秒、PT 23秒、Fib 0.9g/L。此时诊断：多发伤（脑挫裂伤、右额骨线样骨折、右侧额部硬膜下血肿，右侧气胸、双侧胸腔积液，肝破裂、脾破裂、腹腔积液、腹膜后血肿，骨盆骨折），失血性休克，创伤性凝血病，急性呼吸衰竭，意识障碍，多脏器功能障碍综合征。问题 9 患者损伤控制性手术已完成，但仍怀疑存在出血，应如何进行观察与处置？答：多发伤患者一旦损伤控制性手术完成，止血成功，血流动力学会快速恢复平稳，组织灌注改善，表现为 MAP≥65mmHg、Lac＜2mmol/L、不需要大剂量缩血管药物维持血压。如以上三点有任何一条不能达标，即可能仍存在活动性出血，需再次进行筛查。而此时的活动性出血，多来自肉眼不可见的地方，如胸腹盆腔，因此再次超声E-FAST排查非常必要。该患者术后去甲肾上腺素用量增加，乳酸水平仍然偏高，血红蛋白水平也不稳定，因此须排查是否仍有未止住的活动性出血。 立即进行床旁超声排查，胸腹腔超声未见大量液性暗区，腹膜后见巨大血肿，结合普外手术医生描述，考虑活动性出血存在于腹膜后。 ICU医生、普外科医生、骨科医生、介入科医生多学科会诊。“血压还是稳不住，血红蛋白在输注红细胞后未见提升，超声胸腹腔未见明显积液，腹膜后见血肿巨大，考虑出血来源于腹膜后。”ICU医生把目前情况做了概述。 “我同意出血来源于腹膜后，术中探查时就感觉腹膜后血肿大，但再次开腹止血是不可行的，腹膜后压 力的骤减对于这个患者的止血是灾难性的。”普外科医生说道。“结合CT骨盆骨折部位和损害程度，由于外伤性骨盆骨折导致的腹膜后出血可能性不能排除，需要立即止血。方式选择方面，结合损伤控制性手术原理，建议首先考虑介入。”骨科医生也表明自己的观点。“介入治疗的确是这个患者目前止血的最合理选择，但他目前生命体征不稳定，请ICU 再评估手术时机和安全问题，是立即进行，还是待生命体征稳定一些再进行。”介入科医生说出了自己的担心。“目前还是活动性出血，抢救时机刻不容缓，介入肯定有风险，但必须进行，我们会全程在患者身边监护，力保安全。”ICU医生说道。“我们也会随时准备好。”骨科和普外医生也说道。于是大家分头做好准备，马上进行介入止血治疗。介入科医生深深呼了一口气：“右髂内动脉分支出血，已经止住了。造影没看到别的出血点。” “效果明显，血压迅速回升，我在快速下调去甲肾上腺素泵入速度，应该止住了。”ICU医生说道。“那就好，这一夜没白忙活。”介入医生疲惫中略带兴奋的声音传来。患者此时的状态：仍处于镇静状态，呼吸参数无明显调整，去甲肾上腺素已撤除，心率85次/分，ABP 125/73mmHg。回到ICU病房，监测血气分析示：ctHb 75g/L，Lac 2.1mmol/L。 答：患者目前已明确止血，血压平稳，组织灌注明显改善，说明最危及生命的伤情已得到初步控制。此时需进行的是伤情的全面排查，避免伤情未被发现或漏诊。推荐采用CRASHPLAN流程进行评估。CRASHPLAN评估流程，每个字母代表了需要排查的一个器官：C为心脏，R为呼吸，A 为腹部，S为 脊柱，H 为头颅，P为骨盆，L为四肢，A为血管，N为神经。每一字母所代表的解剖部位均须进行严格筛查。在筛查的方法中，影像学占据了非常重要的地位，但千万不能因此忽略了体格检查，尤其是存在神经损伤的患者。伤情评估完成后，需进行二次处理，此时处理的目的则是尽可能进行功能修复。其中重点关注颅脑、脊 柱（脊髓）、骨盆、胸腹腔脏器、四肢（尤其早期因出血使用止血带或夹闭血管的肢体，关注其远端神经、肌肉状况）。如存在颅脑损伤加重和胸腹腔脏器破裂，需优先处理；不稳定性骨盆骨折及早行外固定术；脊髓损伤患者需评估是否进行急性期处理；挤压综合征和骨筋膜室综合征需及时手术减压。该患者在后续的伤情筛查中，发现右肩胛骨骨折，右肱骨干骨折，第1、2腰椎横突骨折，右股骨颈骨折，右肾挫伤，请相关科室会诊，进行择期确定性恢复治疗。答：在活动性出血已明确停止后，此时的容量管理和输血管理策略也需改变，临床医生需立即评估容量状态和容量反应性。因为患者活动性出血一旦停止，极易出现容量负荷过重的表现。如评估容量已充足，则应立即减慢输液速度，减少输液量；如评估容量仍未充足，则以晶体液为主进行复苏，但需随时关注容量状况，一旦充足立即减慢输液速度。根据监测指标决定患者是否需要补充血液成分。如患者血红蛋白＜70g/L，血小板＜50×109/L， APTT、PT显著延长，Fib＜1.5g/L，如在此水平以下，按照需要补充红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原。
多发伤急性期处置流程图
参考文献
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