肌炎相关性间质性肺病的高分辨CT表现

文献来自：Egashira R. High-Resolution CT Findings of Myositis-Related Interstitial Lung Disease. Medicina (Kaunas). 2021 Jul 6;57(7):692.doi: 10.3390/medicina57070692.

作者：Ryoko Egashira

Department of Radiology, Faculty of Medicine, Saga University, 5-1-1 Nabeshima, Saga 849-8501, Japan;[e-mail]; Tel.: [phone]; Fax: [phone]

编译：马志明

摘要: 肌炎相关性间质性肺病存在多种病变，从慢性到急性。根据发病类型可分为两种主要形式，即慢性至亚急性类型，表现为非特异性间质性肺炎 (NSIP) 或NSIP伴机化性肺炎 (OP) /纤维化OP (FOP) 类型和急性型显示急性肺损伤 (ALI)至弥漫性肺泡损伤 (DAD) 类型。抗氨酰tRNA合成酶抗体阳性病例主要表现为NSIP或FOP类型，而抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性病例则表现为ALI至DAD类型。双侧实变伴或不伴磨玻璃样阴影（GGO），下叶占优势是所有类型的主要类型，但分布或范围有时不同。早期发现提示快速进展的病程至关重要。弥漫性头尾分布和随机分布的多发GGO可能提示预后较差。

关键词: 间质性肺炎; 间质性肺病; 多发性肌炎/皮肌炎; 抗合成酶综合征; 高分辨率CT; 肌炎特异性抗体

引    言

多发性肌炎/皮肌炎 (PM/DM) 相关性肺部表现包括间质性肺病 (ILD) 、呼吸肌受累引起的通气缺陷和咽肌受累引起的吸入性肺炎。这里只讨论ILD，但在临床实践中其他表现可能与ILD共存，应被认为是实质性病变的可能组成部分。

肌炎相关性ILD包括PM/DM相关性ILD和与肌炎特异性抗体相关性ILD。以前，通常以疾病为基础来检查高分辨率计算机断层扫描 (HRCT) 的表现，但随着一些自身抗体的发现，据报道，不同的抗体相对应于不同的影像学表现。 肌炎特异性自身抗体阳性的患者，即使没有肌炎，其CT表现也常与抗体相同，以后可能发展为肌炎。

本文综述 :( 1) 肌炎谱系疾病相关ILD (包括肌炎特异性抗体阳性ILD，而无肌炎，如抗合成酶综合征 (ASS)) 的HRCT特征 ；(2) HRCT表现与预后不良有关，在治疗中应予以考虑，这些HRCT表现将被讨论，包括最新的发现。

基于临床病程的肌炎谱系疾病相关ILD的HRCT特征

肌炎相关性ILDs通常表现为慢性活动性炎性病变或急性肺损伤。根据肌炎的发病类型、活动和诊断的时间以及多种后续结果，ILD可能有许多表现 (图1)。

考虑到不同程度的炎症和肺损伤存在于相同的病变范围，这些病变的表型很难明确区分 (图2)。

图1. ILD活动和临床过程的明显变化的示意图。A、B和C是指肌炎的诊断时间。A: 诊断肌炎时所发现的慢性型ILD的亚临床发病。B:急性/亚急性ILD同时发病和诊断 。C型: 在ILD之前和肌炎延迟发病。ILD可呈亚临床发展，缓解后可复发。(ILD: 间质性肺病)。

图2. 形态学类型与发病类型的相关性。鉴于不同程度的炎症和肺损伤存在于相同病变范围，这些病变的表型很难明确区分。NSIP: 非特异性间质性肺炎，OP: 机化性肺炎，ALI: 急性肺损伤，DAD: 弥漫性肺泡损伤。

尽管大多数PM/DM相关性ILDs在发病时属于亚急性至急性病变的范围，但一些患者可能难以单独使用现有的分类来解释。组织学上，亚急性至慢性型表现为NSIP或OP 类型 [1,2]，但NSIP和OP混合类型也很常见。在先前报道的NSIP类型中，一种称为纤维化OP (FOP) 的类型或OP伴纤维化类型，在目前分类中也包括在内[3]。FOP类型被认为是NSIP和OP之间的中间病理学改变 [3,4]。FOP与OP相对应，具有更强的纤维化特性，仅用类固醇很难消除，并导致纤维化ILD。相反，急性型具有急性肺损伤 (ALI) 的类型，其范围包括从弥漫性肺泡损伤 (DAD) 到轻度急性肺损伤 (ALI) (图3)。也报告了一种常见的间质性肺炎（UIP）类型，但它可能是上述病变的终末期病理改变。

快速进展的急性型在DM中比在PM中更常见 [5]。一般预后较差，尤其在抗黑色素瘤分化相关基因5 (anti-MDA5) 抗体的患者，因为其中近一半患者有快速进展的间质性肺炎 [6,7]。抗体与影像学表现之间的相关性将在本文中进一步讨论。

PM/DM的另一个明显性特征是在肌肉和皮肤损害之前出现较高的ILD发病率 [8]。一些病例需要时间来作出明确的临床诊断，而有些病例则作为既往的病变单独发展为ILD [9]。对于进展迅速的PM/ DM-ILD病例，初始治疗很重要。此外，决定首次治疗则影响预后。因此，根据HRCT表现应考虑肌炎相关性ILD快速进展病程的可能性。

图3.亚急性至急性病变的形态学特征谱。NSIP: 非特异性间质性肺炎，OP: 机化性肺炎，DAD: 弥漫性肺泡损伤

在肌炎相关性ILD中， 常见和较常见GGO 、实变、牵拉性支气管扩张、不规则线性阴影和支气管血管束增厚。肌炎亚型 (PM、DM或临床上肌病型DM) 之间影像表现未发现差异 [10]。然而，可以观察到慢性/亚急性和急性型两种疾病之间存在影像学表现差异。细节描述如下，总结如表1所示。

表1: 基于发病类型的常见影像学表现

2.1．亚急性型至慢性型 

亚急性至慢性病程的肺部病变特征为GGO、实变和网状阴影的混合病变，并伴有纤维化，如牵拉性支气管扩张和容量丧失 [11-13]。其分布大致可分为 :( 1) 双侧实变伴或不伴GGO，下叶以支气管周围血管束为主 (主要见于亚急性病例); (2) 胸膜下区多发斑片状实变 (见于亚急性至慢性病例); (3)网状影和GGO延伸至胸膜下，下叶占优势 (主要见于慢性病例)。实变伴GGO、牵拉性支气管扩张、支气管血管周围容积丧失和下肺占优势是最常见和最典型的表现 [11，13] (图4)。

图4: 患者50岁，女性，皮肌炎相关性亚急性间质性肺病。双侧基底段实变沿支气管血管束延伸伴轻度GGO和轻度牵拉性支气管扩张 (b)。肺动脉干水平见胸膜下斑片状实变影 (a)。

组织学上，这些病变对应于肺泡间隔弥漫性增厚伴纤维化和炎性细胞浸润 (NSIP型)，常伴有未成熟的息肉样组织突出到管腔 (OP型)。Akira等报道1例PM/DM患者，最初CT表现为胸膜下实变和组织学上的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 (包括目前的OP) ，随访CT显示为为蜂窝状表现 (图5)。这样的病例将被归类为FOP。

图5: 患者51岁，男性，多发性肌炎相关性亚急性间质性肺病。 (a). 最初诊断时，CT显示胸膜下致密实变及GGO，伴有下叶容积减少。(b).13年后病变变得更加广泛，实变区改变为网状和小囊性病变，其中一些类似于蜂窝状肺。

治疗初期反应较好，GGO和实变趋于消失。然而，纤维化病变如牵拉性支气管扩张和容量减少通常持续存在。在病程中复发和突然的急性加重也可发生。

在文献中，也有报道UIP型显示以基底段为主的蜂窝状病变形成[11，12，15]。事实上，在长期随访的病例中，基底段胸膜下区经常观察到一簇小的囊性病变，表现为蜂窝状。然而，回顾性复习以前的CT图像提示蜂窝状外观更可能是GGO或实变 (图6)。肌炎相关ILD的UIP型可能是NSIP和/或OP型的终末期病理变化。另外，Aggarwal等报道肌炎相关性UIP型病例其预后优于IPF [15]。其病变的发病机制可能不同于IPF的UIP型。

图6: 患者59岁，女性，皮肌炎长期随访。(a).最近HRCT显示胸膜下双侧蜂窝状囊性病变。(b).17年前HRCT显示同一区域曾是GGO伴轻度网状影，提示为NSIP型。

2.2 . 急性型

     急性型中DM比PM更常见。发病时常表现为快速进展性ILD，预后常较差。可见弥漫性多发性GGO和实变，实变常沿下叶支气管血管束周围分布[16，17]，对应于DAD型。在明显正常的区域可观察到微弱的衰减增加，这反映了弥漫性水肿改变，或GGO与小叶间/小叶内间质增厚重叠(铺路石征)，反映肺实质渗出性水肿 (图7)。

图7: 患者女性，70岁，临床上肌病性皮肌炎 (抗体未知)相关性快速进展性间质性肺病。HRCT影像 (a，b) 显示胸膜下弥漫性GGO和实变。也可见到铺路石征、小叶间隔增厚和双侧胸腔积液。患者入院2周后死亡。

肌炎特异性抗体与ILD

的相关性

 肌炎特异性抗体包括抗氨酰tRNA合成酶抗体 (抗ARS抗体) 、抗MDA5、抗SRP、抗TIF-1和其他几种抗体。在这里，我们只讨论与抗ARS和抗-MDA5抗体相关性HRCT表现。

3.1. 抗氨酰tRNA合成酶抗体 (抗ARS抗体)

   已鉴定出8种抗氨酰tRNA合成酶抗体 (抗ARS抗体)，包括众所周知的抗-Jo-1抗体和抗-PL7、抗EJ、抗OJ、抗PL12和抗KS抗体。抗ARS抗体存在于PM和DM中，且彼此密切相关。然而，抗体阳性不是肌炎的同义词，也可见于其他胶原疾病和特发性间质性肺炎 [18]。

抗ARS抗体是几种抗体的总称，尽管临床表现因抗体不同而略有不同，但ILD发病率通常很高 (超过90%)。其他临床症状如多发性关节炎、雷诺现象和技工手也经常出现。它被称为独立于肌炎的抗合成酶综合征 (ASS)。

根据Pinal-Fernandez等 [19] 对169例ASS患者的研究，具有抗PL7和抗PL12抗体的患者发病时ILD的发生率和肺部病变的严重程度较高。抗Jo-1抗体阳性的患者ILD的发生率略低，但肌肉症状的发生率较高。在有抗PL7和抗PL12抗体的患者中，肺部病变的频率，但没有肌肉症状 (临床上肌病型DM (CADM) 或特发性间质性肺炎 (IIPs)) 无肌炎) 分别高达19% 和30%。ASS的肺部受累具有亚急性到慢性的过程，并且通常比MDA5抗体阳性的病例对初始治疗更敏感。尽管如此，在病程中复发很常见 [20]。

抗ARS抗体患者的HRCT表现

Waseda等 [18] 评价了64例伴有ASS的ILD患者的CT表现 (包括PM/DM、其他结缔组织疾病和IIPs)。最常见的病变是GGO (98.4%)，其次为网状影 (67.2%) 和实变 (48.4%)。值得注意的是，无论背景疾病如何，这些表现的分布相对均匀，考虑到这些病变主要发现在下肺野 (98.4%)，支气管血管束周围(73.4%)，外周 (95.3%)，伴随下叶容积的丧失(89.1%)。根据分类NSIP型病例数最多 (n = 35)，其次是FOP型 (n = 22)。如果我们将FOP型称为前NSIP型的实变型，则更容易理解 (图8)。

图8: 患者女性，64岁，多发性肌炎相关性亚急性间质性肺病。(a，b)最初诊断时CT显示双下叶实变及GGO，主要表现为支气管血管周围。13年后 (c，d)，病变范围减小，病变改变为网状影伴有牵拉性支气管扩张。可见下叶肺容量减少。

Hozumi等 [21] 研究了PM/DM ILD中肌炎特异性抗体阳性患者，发现所有抗ARS抗体阳性患者的CT表现为NSIP型或OP伴NSIP型。

一些研究调查了抗Jo-1抗体相关性ILD，这些抗体从早期就普遍应用于临床。Karadimitrakis等 [22] 发现17例抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者的CT表现，其中14例为ILD，显示下肺野占优势的GGO和网状影，有时伴牵拉性支气管扩张，符合NSIP型。Tillie-Leblond等 [17] 研究了32例ILD伴抗Jo-1抗体阳性ASS患者，分为急性/亚急性发病组和慢性发病组，发现弥漫性和斑片状的GGO以及弥漫性GGO、不规则线性阴影的混合病变，肺底段占优势。急性/亚急性发作组肺基底实变占优势病变明显高于慢性发作组 (图9)。

图9: 患者男性，30岁，皮肌炎相关性NSIP (抗ARS抗体阳性)。HRCT图像 (a，b) 显示双侧GGO和网状影，主要发生在支气管血管周围。左下叶也可见轻度牵拉性支气管扩张和容积减少。

3.2. 抗MDA5抗体 (Anti-MDA5 Ab)

抗MDA5抗体最初被称为抗CADM-140抗体，因为它首先发现于临床上无肌炎症状的CADM患者。在发现MDA5是相应的抗原后重新被命名 [7]。

抗MDA5抗体阳性的患者通常表现为快速进展的急性至亚急性病程，并常因重症呼吸困难而就诊于急诊科。抗MDA5抗体阳性患者的预后取决于能够在早期抢救患者[21]。当患者表现为快速进展的ILD时，临床上可能无法作出DM的诊断。值得注意的是，基于影像学表现的抗MDA5抗体阳性的特征可能会挽救生命。

抗MDA5抗体患者的HRCT表现

由于抗MDA5抗体是在不久以前才被发现，所以关于CT表现的报道很少。基本上，抗MDA5抗体阳性被认为表现为ALI，伴较严重的OP型导致DAD，但没有慢性病变。

Tanizawa等 [23] 评估了51例初诊的PM/DM-ILD患者的CT影像，结果发现下叶表现为实变/GGO（下叶外周实变或GGO或沿支气管血管束分布）的患者其抗CADM-140抗体更可能为阳性。Tanizawa等还比较了25例DM相关ILD患者的HRCT表现，分为抗CADM-140抗体阳性 (n = 12) 和抗CADM-140抗体阴性 (n = 13) 组 [16]。两组的HRCT表现存在显著差异。在抗CADM-140抗体阳性的患者中，常见到GGA，病变呈头尾分布较抗CADM-140抗体阴性组更为广泛。此外，他们建议HRCT评估有助于预测anti-CADM-140抗体阳性。4例抗CADM-140 Ab阳性的CADM患者均被发现具有下叶为主的实变和GGO，其中1例经病理检查证实为DAD [24] (图10)。

图10: 患者女性，83岁，皮肌炎相关间质性肺病 (抗MDA5抗体阳性)。(a-c)最初诊断时CT显示弥漫性GGO和实变，基底段和胸膜下占优势。可见胸膜下实质带样阴影。(d-f)一个月后胸部CT显示病变更加广泛，网状影增多伴牵拉性支气管扩张，可见容积减少。注意严重的纵隔气肿。

抗MDA5阳性被认为是一个不良的预后因素，时常选择相对积极的治疗。这可能是原因，也可能不是原因，抗MDA5抗体阳性预后相对良好的病例也变得越来越常见 (图11)。为了找到真正快速进展的病例，应该探讨关键的发现。

图11. 患者男性，19岁，皮肌炎相关性间质性肺病 (抗MDA5抗体阳性)。(a-c)HRCT显示双侧胸膜下斑片状实变，以基底段为主。支气管周围血管成分不占优势。发病为亚急性，但临床过程稳定。

表2. 基于抗体的常见影像学表现

 HRCT表现与预后较差

的相关性

 Bonnefoy等 [12] 评估了HRCT表现类型的系列变化。他们将初始HRCT表现分为四组: GGO和网状影 (45%) 、实变 (20%) 、蜂窝状影 (20%) 和正常或几乎正常 (15%)。他们得出结论，无论初次就诊时HRCT表现如何，在随访期间可见到临床恶化和DAD，因此从最初的CT表现来预测病程很困难。

然而，一些文献所报道的预后不良病例的CT表现也有相似之处。Akira等 [14] 分析了7例患者，包括2例PM/DM-ILD死亡病例，报道1例死亡病例表现为多灶斑片状实变和GGO，尸检时被证实为DAD。Mino等 [25] 报道了19例PM/DM-ILD患者的CT表现，以及其系列改变。在这个病例系列中，1例因肺部病变进展，表现为呈随机分布的GGO而死亡。Tillie Leblond等 [17] 还观察到，在呈亚急性/急性发作的一组抗Jo1抗体阳性肌炎患者中，弥漫性斑片状GGO发生率较高，导致15例患者中有2例死亡。随机分布的GGO可能是预后不良的标志，因此需要更强有力的治疗 (图12)。

图12.患者女性，69岁，皮肌炎相关性快速进展性间质性肺病 (抗体未知)。(a，b)HRCT显示双肺弥漫性斑片状GGO和实变。病变在垂直和水平方向上的分布无偏差。经支气管肺活检标本显示肺泡间隔弥漫性水肿增厚和纤维蛋白沉积，符合急性肺损伤 (未显示)。病人入院三周后死亡。

Zou等使用Ichikado等开发的HRCT评分检查了37例CADM患者的初始CT表现[26]。HRCT评分 ≥ 182被认为是1年死亡率的危险因素 [27]。

来自于HRCT表现的临床价值

在诊断为肌炎的病例中，HRCT的作用是确定疾病的范围、纤维化的程度，并捕捉到快速进展的疾病。当HRCT显示病变广泛、多发呈随机分布的GGOs和典型DAD表现时，需要更积极的治疗和仔细的随访。即使在在临床上肌炎不明显的情况下，当患者HRCT出现OP 至 DAD表现时，建议继续进行抗体检测以确定肌炎相关病变的可能性。 

许多类型的病毒性肺炎与亚急性至急性型肌炎相关性ILD具有相似的HRCT特征 [28-30]。鉴于SARS-CoV-2感染引起的持续COVID-19大流行，当出现此类病变时，应考虑到病毒性肺炎或并发感染的可能性。同时，对SARS-CoV-2病毒感染的恐惧不应延误需要早期治疗干预的快速进展性ILD的诊断。

结    论

肌炎相关性ILD表现为多种病变，从慢性到急性。根据发病类型可分为两种主要类型，即慢性至亚急性型显示NSIP或NSIP伴OP/FOP型，急性型显示ALI至DAD型。抗ARS抗体阳性病例主要表现为NSIP或FOP型，而抗MDA5抗体阳性病例则表现为ALI至DAD型。提示快速进展病程的早期发现至关重要。呈弥漫性头尾分布和呈随机分布的多发GGOs很可能提示预后较差。 

参考文献 ：略