张雪荣教授儿科班医案分享—咳嗽（支气管炎）病案

咳嗽（支气管炎）病案

病例

患儿，女，7岁10月，2019年09月10日入院。

主诉：间断咳嗽2个半月，加重10天

现病史：患儿2个半月前（约7月份）因“支气管肺炎”至我科住院治疗9天，痊愈出院，出院后偶有单声咳嗽，以夜间明显，无发热，无喘息，无鼻塞流涕，至我院门诊先后予“中药辨证方、麻杏化痰合剂、扶正化痰合剂”等口服后，仍有夜间单声咳嗽。10天前因受凉后咳嗽加重，阵咳有痰，伴有低热，遂至社区医院先后予“青霉素、头孢唑肟钠、盐酸氨溴索”静滴9天及“阿奇霉素干混悬剂（9.6-9.8）”口服后，热退，咳嗽无明显缓解，夜间阵咳明显，咳吐黄绿色脓痰，伴有咽部不适，鼻塞流清涕，无心慌胸闷，无腹痛腹泻，无呛咳，无呼吸困难等，今为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“支气管炎”收住入院。现阵咳有痰，无发热，精神可，纳食一般，睡眠正常，大便未解，小便可。

既往史：有多次“支气管肺炎”病史。

过敏史：有药物过敏史，既往静滴头孢孟多酯钠时出现皮疹；有食物过敏史，既往有食用芒果后出现阵咳史。过敏原示粉尘螨2+，户尘螨2+。

家族史：其母亲年轻时有“结核病”及“过敏性紫癜性肾炎”病史，经治疗后痊愈；无其他家族遗传疾病。

查体：体温:36.4℃，神志清楚，精神可，面色少华，口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，可见2枚针尖样大小的脓点，颈软，无抵抗感，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，听诊心率95次/分，律齐，腹部平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肋骨外翻。    

舌红，苔薄白，脉滑数

中医辨病辨证分析

四诊合参，本病属于中医“咳嗽病-痰热证，乳蛾病-肺胃蕴热证”的范畴。患儿脏腑娇嫩，形气未充，易受外邪侵袭，风热之邪侵袭，由皮毛或口鼻而入，风热犯肺，清肃失司，肺气上逆，则致发热、咳嗽，表邪不解渐入里，郁积化热，故痰热阻肺，故见咳嗽，咳吐黄绿色浓痰；湿热蕴积于肺胃，上攻于咽喉，热盛肉腐，故见咽红、脓点及咽部不适，舌脉亦从证。

中医诊断：咳嗽病（痰热证）；乳蛾病（肺胃蕴热证）

西医诊断：急性支气管炎；急性化脓性扁桃体炎

中医辨证论治，治拟清热化痰，利咽止咳，予中药辨证方   兑入麻杏化痰合剂中口服，具体用药如下：

柴胡10g  赤芍10g  白芍10g   炒枳实15g

当归15g  川芎10g  桃仁6g

免煎颗粒剂*2剂，日1剂，分次频服

方解：以“四逆散”化裁，方中柴胡升阳透邪为君药，枳实下气破结，与柴胡同用以升降气机，为臣药；赤芍活血化瘀，与柴胡同用，照顾肝之本性“体阴用阳”，当归、桃仁、川芎以活血化瘀，通络止咳，为佐药，炙甘草调和诸药，为使药。

 

随症加减

2019年09月13日 查房记录

患儿偶咳几声，喉间有痰不会咳出，伴鼻塞，流少量清涕，无发热，无胸闷、心慌，无吐泻等。精神、纳食可，夜寐安，二便调。

查体：神志清楚，精神可，面色少华，咽部稍充血，扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓点，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音有力，律齐，腹部平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肋骨外翻。    

 舌尖红，苔薄白，脉弦。

 患儿咳嗽痰多，且热证已去，今调整中药辨证方加陈皮、法半夏以温肺化痰，具体用药如下：

 柴胡10g  赤芍10g   白芍10g  炒枳实15g

 当归15g  川芎10g   桃仁6g   陈皮10g

 法半夏10g

                          免煎颗粒剂*3剂，日1剂，分次频服

2019年09月15日  查房记录

患儿轻咳少痰，无鼻塞、流涕，无发热，无胸闷、心慌，无吐泻等。精神、纳食可，夜寐安，二便调。

查体：神志清楚，精神可，面色少华，咽部淡红，扁桃体无肿大，未见脓点，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹部平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肋骨外翻。    

 舌淡红，苔白，根部略厚，脉细弦。

 处理：患儿临床痊愈，予办理出院。

 中药：

 柴胡10g  赤芍10g  白芍10g  炒枳实15g

 当归15g  川芎10g  桃仁6g   陈皮10g

 茯苓15g  炒白术15g

免煎颗粒剂*3剂，日1剂，分次频服

  3日后复诊，患儿不咳。