 最近病房里患者病种还是很丰富的，几乎所有的患者都有借助于有创或者无创的呼吸机辅助通气进行氧疗。今天的主任查房就跟呼吸支持氧疗有关。 如常，主任查房，主管医师汇报病情。      嗯！这次的查房，主任比较满意。点点头微微一笑表示认可。还是嘱咐大家再多了解下相关的文献及资料。  一直以来，氧疗是治疗低氧血症的一线手段，但是传统的氧疗装置在某些患者中可能会突显出一些不足。例如，对吸入气体加温加湿的不足，可能导致患者的不耐受；输送的氧气流量与患者的吸气流量不匹配，可导致实际吸氧浓度不确定且不恒定。近期，越来越多的人们在关注一种主动温湿化的经鼻高流量氧疗新装置，它有一个空氧混合器，能输送总流量最高达60 L/min 的空氧混合气体，气体通过一个主动加温加湿器和一个单根的加温管路进行加温加湿，并通过一个大口径的鼻塞连接患者，当给予高于患者自身吸气峰流量的空氧混合气体时，就能确定其真实的吸氧浓度，并保持恒定。经鼻高流量氧疗在小儿患者中已经得到广泛应用，但在成人患者中的应用经验还比较有限。目前，尚无针对成人患者经鼻高流量氧疗的临床应用指南。     主动温湿化的经鼻高流量氧疗的生理学效应 冲刷咽部死腔：高流量的空氧混合气体直接进入鼻咽，首要效应就是冲刷鼻咽部的二氧化碳（CO2），减少CO2 的重吸入。在同样的分钟通气量基础上，高流量氧疗能降低呼吸死腔量，从而提高肺泡通气量，这对改善运动耐受、降低呼吸困难和提高氧合会带来一系列的临床益处。 产生持续气道正压：高流量氧疗可产生持续气道正压的效果。 减少鼻咽部阻力：鼻咽部可对吸气气流造成一定的阻力。经鼻高流量氧疗能通过产生持续气道正压机械性扩张鼻咽部，从而减少吸气阻力；而吸气阻力的降低可进一步减少患者的呼吸做功。 复张肺泡：经鼻高流量氧疗产生的持续气道正压能在一定程度上复张肺泡。 良好的湿化作用与患者的耐受情况：相对于传统氧疗中吸入干冷的气体可能导致患者口鼻腔干燥、眼睛刺激等问题，主动温湿化的经鼻高流量氧疗则在这方面体现出优势。主动温湿化后的气体能改善气道黏膜表面的纤毛运动，利于分泌物的清除，减少肺不张的形成，从而改善了通气/ 血流比例和氧合。良好的气道湿化还能降低呼吸机所致的肺损伤。 临床应用现状 主动温湿化的经鼻高流量氧疗作为新兴的氧疗方式在成人患者中应用时间较短，缺乏相应的指南或规范，所以该技术的适应证及禁忌证尚不明确。在现阶段，主动温湿化的经鼻高流量氧疗试验性地用于以下几个方面。 急性呼衰：关于经鼻高流量氧疗用于急性呼衰成人患者的研究越来越多。有研究提示，在轻到中度低氧型呼衰患者的治疗上，经鼻高流量氧疗比面罩吸氧更有效，对经鼻高流量氧疗能否减少急性低氧型呼衰患者的气管插管还缺少足够的证据，需要大规模RCT 证实。 拔管后阶段：ICU 全麻术后患者早期普遍存在低氧血症，氧疗是拔管后患者的常规治疗。随着经鼻高流量氧疗的普及，越来越多的医护人员使用它来预防或治疗拔管后呼衰。研究表明，拔管后经鼻高流量氧疗有利于提高患者的舒适度和改善氧合。经鼻高流量氧疗在预防或治疗术后呼衰中的效果不亚于无创通气，无创通气可能因为患者无法耐受口鼻面罩或不方便咳嗽咳痰而宣告失败而这正是经鼻高流量氧疗的优势。 气管插管时：危重患者气管插管存在致命性并发症，其中20% 都与低氧血症有关。无创通气能在插管前加强氧合，但在插管时面罩必须摘下，此时患者氧合又会下降。而鼻塞吸氧不影响喉镜的使用，所以在整个插管过程中都能输送氧气。 在急诊的应用：急诊患者常有呼吸困难和低氧，氧疗是一线治疗手段。不过还需要更多的研究来证实经鼻高流量氧疗的早期应用能否避免急诊急性呼衰患者转入ICU。 支气管镜检查或其他有创操作：在支气管镜检查中，镇静和通气/ 血流比例的改变可损伤患者的气体交换功能。 姑息治疗：在低氧终末期患者中，与传统氧疗相比，经鼻高流量氧疗能显著改善氧合，且不妨碍患者咳嗽，允许患者与家属交流。因此，拒绝插管和复苏的终末期患者可能会从经鼻高流量氧疗中获益。 急性心力衰竭（心衰）：在急性心衰患者病情相对稳定后常见到患者有一定程度的低氧和呼吸窘迫且不能通过传统氧疗纠正。研究表明，对急性心衰或心源性肺水肿有呼吸困难和难治性低氧的患者，经鼻高流量氧疗是一个不错的选择。 慢性气道问题：COPD 患者的特点是气道炎症、分泌物过多及潴留，采用物理治疗、中西医结合治疗等方法可以增强黏液纤毛清除功能，改善呼衰。长期湿化的患者急性发作频率明显降低，生活质量和肺功能都明显改善，但慢性气道疾病患者进行长期湿化治疗的效果尚不明了。 经鼻高流量氧疗的其他应用：在急性呼吸道感染患者中应用经鼻高流量氧疗的经验是有限的。 经鼻高流量氧疗的局限性 由于经鼻高流量氧疗的气流能产生类似于持续气道正压的效果，所以鼻部结构异常或不能保持口唇闭合的患者不适宜使用经鼻高流量氧疗或者使用后效果不佳。主动温湿化的经鼻高流量氧疗在改善患者CO2 潴留的效果尚不肯定。也有研究提示，经鼻高流量氧疗超过48 h 仍不能改善患者病情时，再进行气管插管，这可能延误插管而导致患者预后恶化。 从目前已有的研究结果来看，相较于传统氧疗而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗改善氧合的效果更好；而相较于无创通气而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗患者舒适性更好。适当应用经鼻高流量氧疗具有潜在降低无创通气及气管插管的益处。对于轻中度缺氧的成人患者或姑息治疗的患者来说，经鼻高流量氧疗也许是一个不错的选择。不过，我们还需更多的大样本试验来证实这项治疗的长期效果以及确认哪些成人患者最能从中获益，以便早日制定相应的临床应用指南或规范。 |
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