【热点文章】郑杨：急性心力衰竭的无创机械通气治疗

作者:郑杨(吉林大学第一医院) 王宇石(吉林大学第一医院)

急性心力衰竭的主要病理生理基础是各种原因导致的肺静脉和毛细血管压升高，最终超过淋巴管的回吸收能力形成间质水肿；并刺激呼吸中枢，使呼吸加深、加快，导致胸腔负压进一步增加，水分进入肺泡，形成肺泡水肿。气体与液体混合，表面张力迅速增大，而水肿液的存在也显著削弱表面活性物质的作用而促进其代谢，液体加速进入肺泡，形成恶性循环，导致严重低氧血症，甚至死亡。若原发因素或诱发因素祛除，随着肺泡压力的升高，渗出和回吸收也可达动态平衡。因此心源性肺水肿是肺间质和肺泡部分渐进发展的过程，肺泡水肿必然和间质水肿同时存在。由于气体和液体在肺泡混合，患者咳出白色泡沫样痰，严重者红细胞也同时渗出，则咳粉红色泡沫样痰；气体和液体在肺泡混合也显著影响气体交换，导致通气血流比例失调；重者气体不能进入肺泡，形成分流；持续时间较长者，气体吸收也可发生肺泡的萎陷，因此患者在过度通气的基础上，出现严重的低氧血症。低氧血症和肺通气容量的下降进一步兴奋呼吸中枢，使呼吸加深、加快。由于受重力影响，下肺区或背侧肺区毛细血管静水压更高，故水肿更严重。

大部分AHF患者经过吸氧、强心、利尿、扩血管等治疗可迅速缓解，但对于部分严重患者，上述药物治疗难以纠正顽固性低氧血症，一般氧疗常不能迅速奏效，故2005年欧洲心脏病学会急性心衰诊断和治疗指南推荐当SaO2小于90％时应使用无创呼吸机辅助通气治疗。

无创正压通气可减少患者呼吸肌做功，增加肺泡内压，使肺泡内渗出减少，同时因胸腔内正压减少静脉血回流，降低右心前负荷；但正压通气可通过增加肺容积和减少肺内分流提高动脉氧分压。特别值得注意的是，机械通气对于心衰患者和心功能正常者心排血量的影响不同。心功能正常者，由于正压通气引起静脉回流减少，左心前负荷降低，而导致心排血量降低；而心衰患者接受机械通气时，胸内正压压迫扩张的心室，同时导致主动脉跨壁压降低，结果降低了左室壁张力和左心后负荷，最终使心排出量增加，从而减轻心衰症状。合理应用无创机械通气可使患者短期内SaO2升至生理水平，纠正低氧血症，避免气管插管，缩短住院时间，降低病死率。最常用通气模式为持续气道正压（CPAP）和双水平气道正压（BiPAP）机械通气。

CPAP在自主呼吸的吸气相和呼气相都维持正压，增加肺泡功能残气量，使萎陷肺泡复张，降低肺内分流，改善氧合。功能残气量增加，能够改善肺顺应性。CPAP对抗内源性呼气末正压，降低呼吸作功。三项RCT探讨了CPAP对急性心力衰竭患者转归的影响，结果显示，与常规内科治疗相比，CPAP降低气管插管率，住院病死率也有降低的趋势。治疗重症AHF患者用无创呼吸机有益，但证据多支持CPAP好于BiPAP。有诸多研究比较了CPAP和标准治疗，CPAP可以更好地改善氧合，更快地降低PCO2，更好地改善呼吸频率、心率和血压，而且气管插管率也明显降低。但因样本量太小，不足以证明死亡率的下降。另外，治疗急性心梗合并心衰患者CPAP可明显改善氧合和血流动力学，且安全有效。

BiPAP实际上相当于压力支持+呼气末正压，在理论上可能优于CPAP，但非随机比较并没有证明其可使心衰患者获益更大。而且，BiPAP可能对于心衰患者还有些副作用。有研究指出BiPAP可能会增加心衰患者的病死率。尽管这是小样本研究，并未用于心衰人群，但有很多研究支持这一结论。一个前瞻性试验，入选40个急性心衰患者，随机分为两组，一组是标准治疗和大剂量硝酸盐，一组是标准剂量硝酸盐和BiPAP。这一研究提前终止了，原因是BiPAP组出现明显的副作用。另一个相对小样本急性心衰患者的随机试验比较了CPAP和BiPAP。尽管BiPAP组患者生理参数更好，但这试验也提前终止了，因为BiPAP组有更高的心梗发生率（71％对38％）。推测BiPAP可使胸腔内压更高，这可能直接或间接致心肌灌注减少。尽管该项研究有多种方法学上的问题，可能使结果无效，但在BiPAP安全性未被证实之前，CPAP可能是对于心衰患者更好的无创通气模式，当然，还需更多的临床试验来回答这些问题。

有足够的证据证明无创通气可明显降低心衰伴呼吸衰竭患者气管插管率，可避免相关并发症和气管插管的费用，但并非所有出现呼吸衰竭的心衰患者都适用无创。轻中度心衰加重的患者用标准药物治疗即可，不会从无创通气中获益。无创最好的应用人群是那些能配合治疗，有插管风险的重症AHF患者，通气模式为CPAP或BiPAP, 从低压力开始，逐渐增加，一般认为CPAP/EPAP6－10cmH2O，IPAP8－15cmH2O是合适的，若低氧血症和临床症状明显改善，说明肺水肿明显好转，应开始降低通气压力，否则会加重机械通气对心功能的抑制，甚至诱发心肌梗死。对于那些反应迟钝，不能很好配合，不能保护气道者，或出现严重心律失常、严重低氧血症、高碳酸血症及严重合并症如严重创伤等患者应及时行气管插管。必须说明的是，无创机械通气是预防和减少有创通气的重要手段，但决不能完全取代有创通气。其虽具有无创伤性、可早期使用、并发症少、易被患者接受和上机方便等优点，但不容易保障呼吸道的有效引流和维持稳定的通气状态，在很大程度上依赖患者的依从性，可控制性差。有创与无创通气技术各有利弊，绝不能相互取代，关键是选择合适的适应证。