无创正压通气的新模式

meihb 2023-08-26 发布于江苏

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许多发表的研究表明无创正压通气治疗呼吸衰竭的效率。在这篇文章中，我们介绍了无创通气（NIV）的新模式，可以使用NIV的临床环境以及《欧洲呼吸临床实践》发布的最新官方指南的实用摘要。回顾了截至2018年2月25日的四个数据库中有关无创正压通气新模式的临床试验和评论文章。治疗呼吸衰竭的常用方式包括：CPAP（持续气道正压通气）和BiPAP（双水平气道正压通气）或NIPSV（无创压力支持通气）。BiPAP方法的局限性是触发和周期不同步，输气量不足和呼吸频率增加。已经开发了更新的方法，例如自适应辅助通气，以治疗中枢性和复杂性睡眠呼吸暂停和NAVA（中性调节通气辅助）以改善触发和周期不同步。在比例辅助通气中，与压力辅助通气不同，随着患者努力（流量）的增加，潮气量增加，并阻止了呼吸频率和呼吸窘迫的增加。高流量鼻插管是一种非侵入性技术，不提供呼吸支持，但可以为患者提供氧气支持。在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中使用无创性唇式呼吸通气可减少呼吸困难（降低呼吸频率）并增加血氧饱和度。NIV的新形式可改善患者的舒适度和患者-呼吸机的相互作用，并推荐用于呼吸衰竭患者。机械通气的主要原因是急性呼吸衰竭，机械通气有两种方式，有创和无创通气。使用掩模肺部的机械通气称为无创正压通气（NIPPV）。有证据表明，与有创正压通气（IPPV）相比，无创通气降低了呼吸机相关性肺炎（VAP），鼻窦炎，脓毒症的风险，并最终降低了住院率和死亡率。本研究旨在代表无创正压通气的新模式及其临床适应症。

方法

数据来源和搜索条件：截至2018年2月25日，我们在四个数据库（Pubmed，系统评价的Cochrane数据库，Scopus和Magiran）中搜索了临床试验和评论文章。研究选择：我们纳入了临床试验和评论文章，这些文章报告了NIPPV新模式的适应症和优势。数据提取和质量评估：两位作者不了解数据来源，对所包括的研究进行总结。进行质量评估重点是报告应用NIPPV的新方法和结果报告。

讨论

我们包括16个临床试验、综述文章或系统综述，其中使用了标题中提到的关键词、摘要或关键词，并强调了NIPPV新模式及其临床适应症。

无创通气指征：无创通气指征广泛增加。NIPPV的一个常见指征是COPD的治疗，以及这些患者从有创通气中脱离出来。

其他无创通气适应症包括：哮喘，上呼吸道阻塞，轻度至中度低氧血症，中枢性呼吸暂停或通气不足综合征（表1）。NIPPV的排除标准包括：立即心脏骤停，血流动力学不稳定，休克，危及生命的心脏缺血，危险性心律不齐，不合作的患者，气道手术。对于急性和短期疾病，应使用口鼻面罩；对于慢性和长期疾病，应使用口鼻面罩；如果患者配合不好，建议使用全套口罩。在NIPPV中，所有的通气技术都适用，但CPAP（持续气道正压）和BiPAP（双水平气道正压）或NIPSV（无创压力支持通气）+PEEP（呼气末正压）是最常用的方法。

设置：CPAP用于急性充血性心力衰竭和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者。对于阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，在戴上口罩后，CPAP在睡眠中调整在5到12厘米的水柱之间。BiPAP是最常用的无创方法。对于COPD患者和其他患者，将面罩贴在患者脸上后，设置为3-5cm的水柱呼气正压（EPAP）和5-15cm的水柱吸气正压（IPAP）。EPAP最初设置在较低的数值上，与PEEP一样，在低氧血症时，它可以设置在10-12cmH2O的最大值上。如果患者有高碳酸血症或呼吸急促，IPAP会增加到20-25cmH2O的最大值。指定的IPAP和EPAP之间的差异（图1）称为PS。NIPPV期间应监测血压、心率、呼吸频率、Paco2、PH和PaO2。当无创通气有效时，上述变量趋于正常。NIPPV的应用率取决于基础疾病的严重程度和患者的入院情况，每天从1小时到23小时不等。CPAP方法的局限性包括与面罩情况有关的并发症，如鼻梁损伤坏死导致患者说话和进食，BiPAP方法的局限性包括面罩不耐受、眼损伤、饮食和痰浊等并发症，患者呼吸机异步包括触发和循环异步。

PAV（比例辅助通气）：这种类似PSV的模式是一种自然呼吸支持模式。事实上，它是压力控制，病人触发，压力限制和流量循环；但是，在高碳酸的情况下，呼吸机感觉到病人对吸入流量的敏感性增加，与PS相比，它增加了当前容量而不是增加呼吸次数；因此，它模仿了COPD患者能更好地耐受的自然呼吸模式。在此模式下，操作员设置当前体积的辅助百分比，流量辅助百分比（基于阻力和弹性）。应调整PEEP和FIO2。在这种模式下，自动窥视的风险和不相称的支持水平将降低。这种模式适用于与NIPSV不同步的患者。这种模式的优点包括比NIPSV更好的兼容性和防止过度援助。自适应辅助通气（ASV）：大部分慢性心力衰竭患者可能有呼吸、胸部和纵隔疾病。除此之外，他们中的一些人同时患有阻塞性睡眠呼吸暂停症和慢性阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。二氧化碳的增加会加剧心力衰竭。在这些情况下，单靠注册会计师是帮不上忙的。在最初用于治疗中枢性呼吸暂停的ASV模式下，可以通过调节呼气期间的排气压力来预防阻塞性呼吸暂停。在这种模式下，吸气压力和呼气正根据患者的呼吸模式而变化。对于睡眠障碍和低EF的CHF患者，ASV的使用是危险的。NAVA（神经调节呼吸机辅助）：在NAVA中，呼吸机通过位于食管下部的肌电电极检测到孔径的收缩信号，并毫不延迟地控制呼吸机、流量、容积和压力。与PAV不同的是，患者的呼吸中心控制从触发到吸气循环结束的所有辅助呼吸过程。目前，这种模式在开始换气时具有最高程度的协调性，并且与患者的灵感具有最大的兼容性。其局限性包括食管导管装置的必要性。AVAPS（Average volume assured pressure支持）通气：AVAPS是一种智能通气模式，通过改变压力支持级别，安全地提供预设容量。研究并没有显示这种模式与传统的NIV相比具有优越性。它的局限性包括在肺顺应性低的情况下吸气压力增加。其主要适应证为COPD和低通气综合征。经鼻高流量（HFNC）：HFNC是一种新的氧疗方法，在FIO2=21-100%（9，25，26）的情况下，用特殊工具向患者提供高达60升/分钟的温湿氧。HFNC产生低水平的窥视，降低气道阻力，并冲洗空气。HFNC的好处是没有呼吸机，对病人有良好的依从性，改善氧合。它的主要缺点是缺乏通气支持。应用的主要指征是低氧性呼吸衰竭、需要长时间NIV的急性心力衰竭和机械通气脱机。基础疾病和氧气的治疗是AHRF治疗的基础。氧气在鼻插管、面罩、NIV和MV中都有规定。通过面罩或鼻插管方法给出的常规氧气速率最大为每分钟15升，这不足以为低氧患者提供氧气供应。岳南等人就HFNC与湿氧、NIPPV治疗急性呼吸衰竭的疗效作一综述。对18篇文献和3881例患者进行ICU气管插管和病死率检查。HFNC与NIPPV无显著性差异，但插管量较常规HFNC氧疗低。在病死率和住院时间方面，HFNC与常规氧疗和NIPPV相比无明显优势。Okuda等人采用0/min、30l/min和50l/min，观察HFNC对10例食管球囊扩张患者呼吸生理参数的影响。流量和PEEP随着呼吸频率的降低而增加。

撅唇通气（PLB）：PLB是一种缓慢排出空气的策略，在呼气过程中由皱褶的嘴唇控制。PLB对呼吸困难的COPD患者有适应症。PLB改善通气，减缓空气的滞留，延长气道的开放时间，降低呼吸频率，降低呼吸频率，使旧空气流出，并将新的气流带到肺部。在这种方法中，患者坐在椅子上，放松肩部和颈部肌肉；然后用鼻子慢慢吸气2秒，然后在4秒内用皱褶嘴唇慢慢呼气）。

无创高频通气（NIHFV）：NIHFV是一种较新的通气模式，在婴幼儿无创通气中应用较多。在这种模式下，流量小于解剖死区（2ml/kg），呼吸频率高（80-1600/min或3-10hz）和平均气道压力（MAP）。

根据官方ERS/ATS临床实践指南，使用NIV治疗急性呼吸衰竭的建议：双水平NIV是治疗COPD急性加重期及预防插管的一种有选择的方法。心源性肺水肿患者建议采用双水平NIV或CPAP。没有足够的证据表明在哮喘患者中使用NIV。早期NIV是治疗免疫功能低下患者急性呼吸衰竭的首选方法。没有足够的证据表明在NOVO-ARF患者中使用NIV。术后ARF建议采用NIV。NIV建议用于晚期癌症患者呼吸困难。NIV推荐用于胸部创伤后急性呼吸衰竭的治疗。没有足够的证据表明在大流行性病毒患者中使用NIV。NIV可预防高危患者拔管后呼吸衰竭。这种方法不应用于拔管后呼吸窘迫的治疗。NIV被推荐用于高碳酸性呼吸衰竭患者的呼吸机隔离，但是没有足够的证据支持低氧性呼吸衰竭的治疗。我们研究的优势在于描述NIPPV最重要的新模式的适应症和临床方面。近年来，一些临床试验或综述文章一直关注NIPPV所有新模式的技术途径。一些研究根据目标患者描述了许多这些模式；例如，Masip描述了CPAP和NIPSV在急性心力衰竭患者中的适应症和临床考虑（22）。Elgebaly比较了间歇正压通气（IPPV）和NIPPV对心脏直视手术后急性呼吸衰竭和血流动力学参数的影响，Ferreira评价了危重病人的NAVA和PSV。在我们的研究中，我们描述了所有这些新的模式，这些模式可以在没有足够的人力资源和设备的情况下使用，特别是在发展中国家。建议今后的研究设计并随机临床试验，以比较所有这些新模式对患者治疗不同方面的影响。此外，还提出了一种新型的NIPPV智能系统的实现方案，它可以根据潮气末二氧化碳浓度自动触发病人呼吸，调节呼吸速率。