无创通气和氧合策略(下)

翻译：文欣 编辑：蔡学英

常见的临床场景

   以上已经对无创氧合和通气模式进行了回顾，现在可以讨论在常见疾病状态下如何使用它们。ATS和BTS为在特定疾病过程中使用NIV制定了一些指导方针和建议（表2）。

NIV常用于术后拔管的序贯方式。一般所有患者的再插管率为20%，但腹部手术后因呼吸肌功能障碍可达40%，且可能持续7天。术后，NIV被证明可以增加肺通气、动脉氧合，减少肺不张以抵消手术和麻醉的生理效应。再插管与死亡率增加有关。因此，NIV是一种可用于预防或治疗拔管后的策略，可用的选项有HFNC、CPAP和BPAP，它们的使用基于患者因素和临床判断。ERS和(ATS)提供了在各种临床环境中使用NIV的指南。

Hernandez及其同事进行的一项随机对照试验表明，在被认为拔管失败高风险患者中，HFNC并不优于BPAP，NIV组有60名患者（19.1%）和高流量组有66名患者（22.8%）进行了重新插管。（风险差异，3.7%；95%CI：9.1%至无穷大）。满足所列标准中至少一项的患者被认为是高风险，不限于年龄≥65，心力衰竭作为主要适应症插管，中度至重度COPD，APACHEII评分≥12，BMI≥30，气道通畅问题，无法清除分泌物，脱机时间延长。Ferrer及其同事进行的另一项研究显示，与使用文丘里面罩的对照组相比，拔管后立即接受NIV的患者呼吸衰竭减少(P=5.029)。在自主呼吸试验期间，患有慢性呼吸系统疾病和高碳酸血症的患者受益。然而，在低风险患者或拔管后出现呼吸衰竭的患者中没有额外的优势。

由于受伤的性质和合并症，创伤人群容易出现呼吸衰竭。其中许多患者出现不止一处损伤，这增加了他们的护理复杂性，同时增加了他们发生低氧性呼吸衰竭的风险。这些患者的低氧血症是由于通气-灌注不匹配以及肺挫伤、肺不张、无法清除分泌物、气胸或血胸引起的右向左分流。RCT的证据不足，导致在创伤患者中使用NIV尚未达成共识。尽管如此，对于不适合NIV的情况存在一致协议，包括面部畸形、无法保护气道或合作、上气道阻塞、呼吸或心脏骤停、血流动力学不稳定、器官衰竭、严重上消化道出血和GCS小于10。NIV使用的持续时间还有待进一步讨论。创伤患者的NIV需要密切监测，如临床反应不佳，应及时插管和通气以降低死亡率。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）在我国普遍存在，NIV的应用得到了广泛的研究。通常，患者在慢性COPD中具有代偿性肺机制。增加的流动阻力会损害下一次吸气前的完全呼气，并产生过度充气和使用辅助肌肉。然而，患者的代偿机制在急性加重期间减弱。呼吸受到损害，因为呼吸频率增加导致潮气量降低，从而增加呼吸性酸中毒并导致能量消耗和疲劳增加。NIV提供外部PEEP以抵消急性加重的影响，但仅对酸中毒患者有益。Keenan及其同事进一步表明，NIV在轻度酸中毒患者中耐受性差，患者不适增加。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种炎症性肺部疾病，会导致液体渗入肺部间隙，导致低氧血症。在ARDS中使用NIV进行支持治疗是有争议的。Ding及其同事展示了无创通气和氧合策略，即在中度ARDS患者中早期应用HFNS可能有助于避免插管。Antonello及其同事的研究表明，NIV在54%的时间内减少了对气管插管的需求，并且与随机和观察性研究的荟萃分析相关。然而，考虑到研究的异质性，其他结果指标无法解释。

Patel及其同事发现，与面罩相比，通过头盔提供的NIV显著降低了插管率。Frat及其同事研究了HFNC和NIV的序贯应用，发现P/F比小于300的患者（包括ARDS患者）的插管率为36%。NIV在20%至30%的患者中使用并不少见。ARDS患者和大多数低氧血症患者。避免机械通气的潜在益处，如镇静、肌肉麻痹、肺炎、谵妄和早期活动等并发症已被理论化，但证据基于相对较小的样本量。 

LungSafe研究是一项前瞻性、多中心的观察性研究，表明NIV用于所有ARDS严重程度类别，并且改善呼吸做功所需的吸气压力可能会增加足够高的潮气量，从而潜在地加剧肺损伤。它还表明NIV失败的风险随着ARDS严重程度的增加而增加。更高的吸气压力还可能导致增加面罩泄漏、胃扩张和患者耐受性。ERS/ATS和BTS在他们的指南中提到，使用NIV已显示出比不使用吸气辅助更能减少吸气努力，但ERS/ATS指南没有建议使用它，因为数据量很小，而且BTS指南指出NIV可能失败的患者应在ICU进行监测。因此，虽然ARDS患者的使用很常见，但建议仅在密切监测病房中选择患者进行NIV试验。

较少争议的是在肺水肿中使用NIV，更具体地说，是心源性肺水肿。在心源性肺水肿中，血管外肺水增加，肺容量和肺顺应性降低，气道阻力增加。Bello及其同事回顾文献表明，使用NIV可以降低全身静脉回流和左心室后负荷，这将降低LV充盈压及限制肺水肿，并且与传统氧疗相比，CPAP显示出患者生命体征的改善以及气管插管需求和住院死亡率的降低。BTS指南推荐CPAP，因为它已被证明对心源性肺水肿患者有效，NIV应保留给那些CPAP不成功的人。ERS/ATS指南推荐双水平NIV或CPAP用于心源性肺水肿引起的急性呼吸衰竭患者。

COVID-19在全球大流行，在一些国家和重症监护病房缺乏呼吸机的情况下，NIV的使用已被证明是有帮助的，尤其是中国、意大利和其他欧洲以外国家的早期研究表明，最终插管的患者死亡率更高。德国的一项研究表明，NIV可用作病程早期的额外支持措施。由于气溶胶对医护人员的传播风险，理论上存在一些担忧，即在患者清除COVID-19之前，不建议使用NIV或HFNC。中国的一项研究表明，使用HFNC和NIV进行早期干预可以降低死亡率。重症监护医学会提出支持HFNC的建议，并在其2019年的论文中建议采用该模式而不是NIPPV，这并非没有争议，因为一些人认为HFNC并不比NIPPV更安全，研究HFNC和NIPPV的大部分工作都是在SARS中完成的，并且NIPPV提供了一个与HFNC相比的封闭系统。

总结

希望本文能有效地回顾手术患者中最常用的NIV和氧合策略方式，本文所提及的临床病理学可指导临床医生更好使用NIV。

临床治疗要点：

1.只有在拔管后早期使用NIV才能发挥作用。

2.建议将NIV用于COPD患者因COPD急性加重而出现酸中毒的情况。

3.NIV可用于ARDS，但在轻度ARDS患者中最成功。NIV失败率随着ARDS严重程度的增加而增加，并与死亡率增加有关。

 

（完）