 重症行者翻译组 中国人民解放军联勤保障部队第903医院 王博 生理原理 近十年来，急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）患者的治疗发生了重大变化。无创支持可能有助于避免气管插管，减少镇静和有创机械通气的不利影响。但是，如果无创支持失败并且随后对患者进行了插管（占病例的30–60%），则可能导致死亡率增加。对自主呼吸生理学的更透彻的理解引发了一个新的临床难题：精心稳妥使用无创设备以避免插管与暴露于延迟插管的风险，以及最近称述的自戕性肺损伤概念（P-SILI）。P-SILI的发生是由于吸气努力增加（ΔPES）和跨肺压力波动导致不均匀的肺膨胀和局部过度拉伸。尽管P-SILI的存在仍有争议，但这一生理学概念可能合理地解释了一些无创支持失败的患者案例中注意到的不良事件。 除标准氧疗外，经鼻高流量吸氧（HFNC），持续气道正压通气（CPAP）和压力支持的无创通气（NIV）是紧急环境中应用最广泛的无创呼吸支持方式。后两种模式可以通过面罩或头盔接口来送气。不同的装置具有不同的机制，可能影响AHRF患者的氧合、通气和心脏生理。下面我们总结了新发AHRF无创呼吸支持的最新证据。总结的证据并不专注于拔管后、术后患者、心源性肺水肿引起的呼吸衰竭和慢性肺病急性加重的应用。 临床证据 一系列荟萃分析显示，与标准氧疗相比，面罩NIV/CPAP在预防插管方面具有潜在作用。这些研究主要集中在严重程度低的AHRF上，并没有显示出一致的益处。FLORALI试验的结果对面罩NIV的热衷提出了挑战，该试验表明，NIV治疗的最严重患者（PaO2/FiO2<200 mmHg）与HFNC相比可能有更高的插管和死亡风险。HFNC与标准氧疗的随机试验一致显示气管插管需求减少，但对死亡率没有影响。 在新型冠状病毒（COVID-19）大流行期间，Perkins及其同事进行的一项试验发现，与标准氧疗相比，CPAP的初始策略（主要通过低PEEP (8 cmH2O)的面罩进行）降低了30天内气管插管或死亡率的复合终点。由于一些限制，包括提前终止，治疗之间的交叉频率高以及缺乏预先设定的插管标准，该试验的结果值得进一步的确定性调查。 在一项单中心探索性试验中，Patel及其同事发现戴头盔的插管率和死亡率低于面罩NIV；干预组观察到的巨大死亡率益处是令人惊讶的，特别是因为样本有限和提前终止入组。然而，这些有趣的结果导致进一步评估头盔可以优化AHRF患者支持的机制。这些机制包括有效地给予更高的PEEP（>10 cmH2O），这可以通过吸气努力调节和更均匀的肺膨胀来改善氧合作用并减轻自戕性肺损伤的风险。作为一项探索性结果，在COVID-19和PaO2/FiO2<200 mmHg（HENIVOT）的患者中，头盔NIV与HFNC交替使用和HFNC单独使用的第一次面对面比较发现，头盔的平均PEEP为12 cmH2O，接受头盔治疗的患者的插管率较低。然而，随后将头盔NIV与常规呼吸支持（标准氧气、面罩NIV或HFNC）进行比较的更大规模的试验没有发现插管率或死亡率的差异。 总之，这些数据突出了AHRF患者无创支持的最佳初始策略的不确定性。目前，由于与标准氧疗相比，HFNC操作简单且减少了插管，因此，是根据临床指南建议的AHRF初始治疗。通过头盔提供的高PEEP代表了最有希望的替代策略；正在进行的临床试验正在评估这种方法。 基于生理学的针对患者的策略 围绕无创设备的新兴概念强调，“一刀切”的方法对AHRF无益，长时间暴露于自主呼吸后延迟插管可能与更糟糕的结果相关。鉴于此，虽然围绕AHRF个体化治疗的研究正在进行中，但能够评估自戕性肺损伤风险和早期识别治疗失败的可用工具对于在床边的临床医生至关重要（图1）。  图1 流程示例(作者的观点)，用于初始管理和监测无心脏或肺部疾病或代谢性酸中毒/碱中毒的新发急性低氧性呼吸衰竭患者。这种方法专门用于新发急性低氧性呼吸衰竭，而不适用于心源性肺水肿和术后呼吸衰竭引起的急性呼吸衰竭。*对于通过非呼吸面罩进行标准供氧的患者，FiO2可估计为:21%+氧流量(L/min) ×3。缩写词。PEEP呼气末正压。PS压力支持。Δ PES食管压力吸气摆动。VTE呼出潮气量。P-SILI患者自戕性肺损伤，VAS 直观类比标度，HACOR复合评分包括心率、酸中毒、意识、氧合、呼吸频率 从生理学的角度来看，AHRF的特征是不同程度的低氧血症合并或不合并强烈的吸气努力。有力的证据表明，HFNC是治疗轻度至中度低氧血症（PaO2/FiO2>150 mmHg）患者最有效的措施。对于中度至重度低氧血症（PaO2/FiO2<150 mmHg）的患者，面罩NIV可能导致不良后果，尚不确定早期CPAP（面罩或头盔）、头盔NIV或任何一种策略结合HFNC是否会比单独HFNC提供临床益处。最近的数据表明，基于吸气努力的患者表型可能有助于临床决策。对PaO2/FiO2<200 mmHg的AHRF患者的生理学研究表明，与HFNC相比，高PEEP头盔NIV和CPAP均能够改善氧合。NIV可以通过呼吸肌减负荷来减少吸气努力，但可能会增加肺驱动压，特别是在HFNC期间吸气力低（<10 cmH2O）的患者中。相反，CPAP通常不会影响吸气努力，也不会增加肺驱动压。 重要的是，在患有AHRF且无代谢性酸中毒的患者中，吸气努力的强度可能与低碳酸血症有关。因此，在HENIVOT试验的事后分析中，与HFNC相比，对于PaCO2<35 mmHg的患者，头盔NIV可以降低气管插管率并提高生存率。头盔 NIV对正常二氧化碳分压患者的预后无影响（PaCO2>35 mmHg）。这些数据可能表明，高度努力的患者（ΔPES>10 cmH2O，潮气量和每分钟通气量高，同时PaCO2<35 mmHg）可能受益于NIV。低强度努力（ΔPES<10 cmH2O和/或PaCO2>35 mmHg）的患者可以更好地使用带有面罩或头盔的HFNC或CPAP进行治疗，最终结合清醒俯卧位以改善氧合。然而，这一观察结果并不排除一些PaCO2正常的患者可能表现出较高的吸气努力（例如死腔增加/通气灌注率差的情况下），从而受益于NIV。 床边无创评估吸气努力的新技术发展是急需的，以便我们能够优化使用无创技术进行呼吸支持。有前景的技术可能包括膈肌超声和经皮测量膈肌活动。 治疗失败的识别 在任何治疗过程中，气体交换缺乏改善、持续的呼吸窘迫症状和呼吸做功增加（呼吸急促和呼吸困难）都表明需要气管插管和P-SILI的高风险。重要的是，当应用PEEP时，氧合的初步改善不应被视为治疗成功的决定性标志，因为它可能会误导，让人放松警惕。 在HFNC期间，治疗12小时后SpO2/FiO2与呼吸频率的比值（ROX指数）<3.85，并且ROX指数随着时间的推移而恶化，这与随后插管的风险增加有关。在持续气道正压通气过程中，缺乏有效的工具来早期识别治疗失败。最近，24小时ROX指数<6已被证明可以预测是否需要气管插管。在NIV期间，潮气量>9.5 ml/kg（预测体重）和持续的高吸气努力（ΔPES>10 cmH2O）是与随后的无创通气失败密切相关的参数。不幸的是，在面罩NIV过程中出现漏气的情况下，潮气量测量可能很困难，而在头盔支持过程中使用传统工具是不可能的。同样，目前需要进行食管测压来评估吸气努力，这在未插管的患者中并不总是可行的。正在进行研究，以确定用于吸气努力的无创性替代物。包括心率、酸中毒、意识、氧合和呼吸频率在内的综合量表（HACOR）已被证明可以准确识别NIV开始6小时后容易出现治疗失败的患者，并可能有助于临床决策。 |
|
|
