 高流量吸氧(HFNC)已成为紧急场景下常用的无创呼吸支持形式。然而，支持其使用的证据直到最近才出现。这些指南为急性呼吸衰竭(ARF)成人患者使用HFNC和其他无创呼吸支持提供了循证建议。 高流量吸氧装置(HFNC)是一种呼吸支持装置，与常规氧疗(COT)和无创通气(NIV)一起用于急性呼吸衰竭(ARF)的早期无创治疗。HFNC的临床益处（例如患者舒适度和易用性）和生理学好处（例如高氧合、肺复张、加湿和加热、增加分泌物清除率、减少死腔），可以防止肺恶化功能和气管插管。 然而，关于在不同ARF情景中最合适的无创呼吸支持形式的证据有限。虽然HFNC与COT和NIV相比更舒适和耐受，但其在ARF中降低呼吸肌做功的能力可能低于NIV。此外，在HFNC和NIV失败的患者中延长无创呼吸支持可能会导致插管过迟和住院死亡率上升。不同情况下的风险和收益可能会有所不同（例如低氧血症和高碳酸血症 ARF、术后和拔管后ARF、新型冠状病毒肺炎(COVID-19) ）。    结果 HFNC治疗低氧性急性呼吸衰竭 PICO问题1：急性低氧性呼吸衰竭患者应该使用HFNC还是COT？ 建议 1 我们建议在成人急性低氧性呼吸衰竭中使用HFNC而不是COT（有条件的推荐，证据质量中等）。 急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)由多种病因引起，包括肺部感染、炎症或慢性心、肺疾病的恶化。AHRF的临床范围从轻度低氧血症到全面的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。无创呼吸支持旨在改善低氧血症、减少呼吸做功、提高舒适度、避免插管并为有效治疗提供时间，从而降低死亡率。不幸的是，许多AHRF患者需要升级为有创机械通气(IMV)。AHRF中最常见的无创呼吸治疗是COT，它使用简单的接口（包括双腔鼻导管、储氧面罩或文丘里面罩）增加吸入气体的氧浓度。 COT的潜在不良机制包括由于呼吸力学改变、不可靠的氧浓度输送、缺乏加湿和患者自身造成的肺损伤 (P-SILI) 而导致的无法匹配患者的通气需求。 HFNC是一种无创、高浓度氧气输送接口，可解决COT的一些局限性。通过提供高达50–60 L·min-1的气流，HFNC与AHRF呼吸困难患者的吸气需求紧密相关，并可靠地实现了高达100%的氧浓度，同时还提供了低水平的呼气末正压(PEEP)，促进肺泡复张。与COT相比，HFNC的其他潜在益处包括降低P-SILI的风险、避免跨肺压的有害变化、上气道的二氧化碳冲洗、改善通气和提供可靠的加湿，这可能会增加患者的舒适度和增强分泌物清除率。这些临床和生理益处构成了早期使用HFNC以防止需要无创和有创正压通气并降低主要与呼吸机相关并发症相关的死亡风险的强有力理由。对于更有可能出现与IMV相关的并发症的免疫功能低下的患者尤其如此，例如呼吸机相关性肺炎(VAP)。 证据摘要 12个平行组RCT和四个交叉RCT选择将HFNC与COT进行比较。短期内和90天死亡率相似。11项研究评估了HFNC对插管的影响，发现HFNC可减少NIV甚至插管风险。HFNC减少患者不适，呼吸困难症状，并略微降低呼吸率。HFNC对气体交换的影响通常很小，HFNC会增加动脉血氧分压值，并且可能提高氧合指数。对动脉二氧化碳分压(PaCO2)值没有实质性影响。 对住院时间的影响不一致，ICU住院时间增加了1.97天，住院时间总体减少了0.72天。 对于免疫功能低下的患者亚组，效果相似，对死亡率没有影响，尽管HFNC和COT之间的插管率没有降低。没有发现在COVID-19患者中评估HFNC与COT的RCT。 理由 指南工作组对HFNC优于COT提出了有条件的建议，特别是插管的减少，可能更有利的是HFNC而不是COT。然而，对死亡率的影响可能很小（<1%）。因此，HFNC最有可能使插管风险高的患者受益；考虑到患者舒适度、呼吸困难、呼吸频率和气体交换的改善，它应优先用于病情较重的患者，而不是需要低流量吸氧的患者，或症状非常严重的患者。专家组指出，AHRF，尤其是ARDS，是异质的：确定最有可能从HFNC中受益的患者需要临床医生的判断。 关于资源利用的证据有限。虽然HFNC的材料成本、装置和氧气使用可能高于COT，但避免插管可能会节省资金和耗材成本（即镇静剂、呼吸机、监护仪）。相反，在资源稀缺时期，其他考虑因素（避免插管与限制氧气与人力资源）可能会影响HFNC与COT的选择。虽然现有证据表明ICU住院时间增加，但专家组不确定，因为无论HFNC是否需要ICU、中级护理和呼吸高度依赖病房（降压/升压病房）或普通病房，医院政策都不同。使用HFNC可能不会影响整个住院时间。工作组确定了一项研究，评估英国在插管前阶段HFNC的成本效益。研究发现，与COT相比，HFNC可节省156英镑的总体成本，高危患者可节省727英镑。在低收入国家，HFNC可能会降低健康公平性（例如，该设备可能并非对所有人都可用，并且HFNC的高氧气使用可能会限制其他患者的氧气供应）。HFNC在ICU中的广泛使用证明了该设备的可行性，即使在疫情期间资源受限的环境中也是如此。 子组注意事项 免疫功能正常亚组和免疫功能低下亚组的数据均进行了估计，死亡率相似，但免疫功能低下亚组升级至NIV和插管的比例较小。没有证据表明使用HFNC与COT相比危害更大。 指导HFNC在COVID-19中的有效性的高质量数据很少；然而，考虑到患者的异质性，可能包括其他病毒性肺炎和ARDS，做出相同的有条件推荐是合理的。考虑到目前未知的使用HFNC与COT的患者的传播风险，使用HFNC需要单独考虑资源，包括个人防护设备和通风设备。 PICO问题2：急性低氧性呼吸衰竭患者应该使用HFNC还是NIV？ 建议2 我们建议在急性低氧性呼吸衰竭患者中使用HFNC而不是NIV（有条件的推荐，证据质量极低）。 HFNC和NIV更常用于进行性或中度至重度AHRF(PaO2/FiO2≤200mmHg)的患者，此时插管和死亡的风险较高。在更严重的AHRF（PaO2/FiO2<100mmHg）患者中，临床医生旨在平衡维持自主呼吸和避免插管及其并发症（即VAP和呼吸机引起的肺损伤）与延迟插管的危害，包括呼吸做功较高、增加肺压力和无创呼吸支持期间肺损伤的风险。HFNC是一种有吸引力的NIV替代方案，用于治疗AHRF和高氧供需求的患者。 虽然NIV提供比HFNC更高的平均气道压力，并通过有效减轻呼吸肌的做功来辅助通气，但治疗失败是常见的。NIV失败在更严重的ARF患者中更常见：治疗前PaO2/FiO2<200mmHg 和更高的Simplified Acute Physiology Score II评分(>35) 与插管风险的两倍相关。NIV 提供的气体交换改善可能有助于识别治疗失败风险最大的患者，因为NIV1小时后PaO2/FiO2<175mmHg 与插管的可能相关。最后，潮气量超过9–9.5mL·kg-1，同时在压力支持模式下以低水平辅助进行NIV可以预测治疗失败，具有良好的特异性和敏感性。 HFNC和NIV之间存在实际差异，这可能会影响患者的舒适度和耐受性。虽然HFNC设备使用类似的接口，但NIV必须使用面罩或头盔接口进行送气。迄今为止，RCT中最常用的接口是面罩NIV，尽管头盔NIV可能更舒适，并允许应用更高PEEP（即8-12cmH2O）和更低压力支持值的更具“保护性”的肺通气。 证据摘要 我们确定了五个平行组RCT和两个交叉RCT将AHRF中应用HFNC与NIV进行比较。三项RCT报告了短期死亡率（住院、ICU或28天），发现HFNC可降低死亡率；然而，这受到研究之间不精确和不一致的影响的限制。一项试验报告使用HFNC可能大幅降低死亡率。在这两种情况下，专家组都担心使用的NIV不能反映当前的实际情况（强度较低且持续时间仅为8h·day-1)，因此证据的间接性被降级。五项随机对照试验评估了HFNC对插管的影响，表明HFNC可以减少插管风险，但这一结果受限于间接性和不精确性。 HFNC可能对住院时间的影响很小，有可能将ICU住院时间减少0.55天，并将总住院时间增加0.8天。对四项RCT的汇总分析表明，HFNC可以改善患者的舒适度，但比NIV导致更大程度的呼吸困难症状。 理由 专家组判断，现有证据普遍支持使用HFNC而非NIV作为AHRF的一线治疗，但该证据受到不精确性的限制，鉴于对NIV的间接性的担忧，NIV的真实效果仍存在不确定性。NIV的治疗时间短（8h·day-1），PEEP水平低于通常规定的（尤其是头盔接口），并且NIV可能没有使用加湿。此外，纳入的研究通常使用面罩通气，这可能不太耐受。令人欣慰的是，对于几乎所有结果（除了呼吸困难症状），与NIV相比，HFNC似乎都是有益的或至少是中性的。 工作组承认不确定哪些患者最有可能从每种设备中受益。个体患者因素和临床决策在选择应采用哪种呼吸支持方面起着重要作用。虽然NIV在某些患者中可能是相对禁忌的（例如过多的分泌物、面部毛发/结构导致空气泄漏、依从性差）使HFNC显然是更好的选择。但可能有一部分患者可能更喜欢NIV。这些可能是呼吸功增加、呼吸肌疲劳和充血性心力衰竭的患者，其中NIV的正压可能对血流动力学产生积极影响。如果没有禁忌症并由经验丰富的临床团队密切监测，如果患者病情恶化，他们可以及时为患者插管，则可以考虑对AHRF、肺炎或早期ARDS的特定患者进行NIV试验。 子组注意事项 在免疫功能低下的患者中，HNFC的益处可能更大。然而，这些结果完全来自一项研究并且仍然不精确，并且被认为不足以作为强烈推荐。工作组选择只提出一项建议。 没有在COVID-19中比较HFNC和NIV的RCT，专家组选择不单独提出建议。在工作组投票之后，发表了一项比较HFNC与头盔NIV在COVID中的RCT：它发现在30或60天时无呼吸支持天数或死亡率没有差异，但在28天时插管减少。虽然在COVID-19中表明头盔NIV可能会比HFNC减少插管，但有趣的是，两组之间的死亡率没有变化。虽然这项研究证明了这两种设备在COVID-19中的可行性，但在发布明确建议之前还需要进一步研究，特别是因为并非所有中心都提供头盔NIV。 PICO问题3：急性低氧性呼吸衰竭患者在NIV休息期间是否应使用HFNC或COT？ 建议3 我们建议在急性低氧性呼吸衰竭患者的NIV休息期间使用HFNC而不是COT（有条件的推荐，证据质量低）。 虽然NIV经常用于治疗ARF，但出于实际原因（进食、说话）、患者的耐受性（减轻面罩压力）以及确定NIV脱机的准备情况，中断NIV的情况时必然会发生的。在这些休息期间常常会使用COT；然而，HFNC可能是更有效的替代方案。连续交替方案（例如2小时HFNC和1小时NIV的疗程）可以通过保持足够的氧合来限制延长NIV的需要。在一项小型(n=28)前瞻性单中心观察性研究中，显示HFNC比NIV耐受性更好，并且与COT相比，可以显着改善氧合和呼吸频率。因此，对于接受NIV治疗的患者，在休息期间是否应该序贯COT或HFNC的问题仍然悬而未决。 证据摘要 一项RCT评估了47名接受湿化面罩NIV≥24小时的患者。一半患有AHRF，其中大多数人的PaO2/FiO2比率<300mmHg。该研究因招募速度慢而提前终止。尽管确定插管率差异的数据不足，但HFNC组和COT组在NIV上花费的总时间相似，并且在休息期间，平均呼吸频率和平均感知呼吸困难的频率减少。与COT相比，HFNC在休息期间的不良事件（例如眼睛刺激和进食困难）的频率较低。 理由 直接和间接证据都表明，在中断NIV期间，HFNC优于COT的益处很小，几乎没有不良影响。对关键结果的影响（例如死亡率，插管）尚不清楚，但可能很小。因此，工作组建议，在临床医生和患者选择NIV的AHRF患者中，在休息期间，HFNC可能优于COT。由于潜在的好处很小并且资源可能存在很大差异，因此这些应该是决定是否在NIV休息期间开具HFNC而不是COT的主要因素。由于主要获益似乎与患者舒适度有关，而不是与减少插管需求有关，因此成本效益可能较低。 术后患者的HFNC 术后肺部并发症(PPC)在确定患者的再发病率、死亡率和住院时间方面发挥着重要作用。在手术后的前7天内最常见的是PPC，范围从肺不张到ARDS。ARF可能是最重要的PPC，其风险取决于许多因素，包括手术（例如手术持续时间或导致术后疼痛增加或呼吸肌功能障碍的手术类型）、麻醉（例如全身麻醉）、机械通气（例如术中高潮气量通气）和患者（例如年龄、合并症和生活方式因素）。术后呼吸支持策略的选择可能会影响PPC的风险。COT是一线术后呼吸治疗，但它不能提供可靠的FiO2或对减少呼吸做功的支持。NIV和持续气道正压通气(CPAP) 是COT失败时的二线呼吸支持，通过更好的呼吸顺应性和吸气支持减少呼吸做功。NIV和CPAP似乎对术后ARF患者有效，尤其是在腹部和胸部手术后。NIV被证明可以降低插管率、医院感染的发生率、住院时间和死亡率；因此，官方ERS/ATS临床实践指南建议对术后ARF患者进行NIV。其他术前指南建议NIV应由具有气道管理和肺损伤患者通气技能的医生执行。HFNC应用于对无创呼吸支持耐受性差的低氧血症患者。 术后NIV/CPAP的缺点与由于患者对正压或界面的耐受性差或皮肤破裂而导致的失败风险有关。HFNC可以克服这些限制。考虑到当应用正压NIV或机械通气时可能发生吻合口漏和伤口愈合延迟，这些发现与手术低氧血症患者特别相关。COT有几个缺点，包括加热和加湿不足。因为粘液纤毛清除率增加、增强死腔冲洗和改善肺力学，对于低氧血症通常高度依赖肺泡塌陷的术后患者，HFNC可能是对COT和NIV/CPAP有效的替代方案。 PICO问题4：术后患者拔管后应该使用HFNC还是COT？ 建议 4 我们建议对呼吸系统并发症风险低的术后患者使用COT或HFNC（有条件的推荐，证据质量低）。 工作组确定了14个RTC，在术后患者中评估HFNC与COT。HFNC可能对死亡率几乎没有影响。它可能会导致再插管风险小幅降低。分别有10项和11项RCT报告了住院时间和ICU住院时间，表明HFNC对ICU住院时间和住院时间几乎没有影响。 HFNC对不适的影响很小，但可能导致更高的PaO2/FiO2比率和PaO2值；对PaCO2值或呼吸频率没有显著影响。 理由 工作组有条件地建议在术后患者中使用HFNC或COT。虽然HFNC对死亡率、再插管、住院时间有利，但关键结果（死亡率、再插管、升级至 NIV）的证据确定性很低，受到不精确性的限制。 由于专家组没有发现HFNC有任何明显的不良临床影响，因此两者都是合理的；然而，在大多数中心，HFNC可能会花费更多，而COT将是首选的呼吸支持。 临床医生和患者可以根据患者的舒适度、肺部并发症的感知风险和设备的资源/可用性，在特定情况下选择使用HFNC而不是COT。如果选择HFNC而不是COT，则需要考虑的关键问题与患者特征（例如合并症）、手术变量（例如并发症风险）、资源考虑（例如设备的可用性、监测、人员配备、氧气）和患者偏好（例如舒适、呼吸困难等）。 PICO问题5：术后患者拔管后应该使用HFNC还是NIV？ 建议5 我们建议在呼吸系统并发症高风险的术后患者中使用HFNC或NIV（有条件的推荐，证据质量低）。 一项试验在830名心胸手术后ARF或高危患者中比较了HFNC和NIV。与NIV（≥4h·day-1，压力支持水平为8cmH2O，PEEP水平为4cmH2O，FiO250%）相比，HFNC（流量50L·min-1，FIO2:50%）可能导致死亡率小幅增加，重新插管可能几乎没有差异。HFNC在ICU或医院的住院时间几乎没有差异。HFNC对PaCO2值和呼吸频率几乎没有影响，但会导致稍低的PaO2/FiO2比率。与HFNC相比，NIV在24小时后皮肤破损的发生率明显更高。 HFNC预防非手术患者拔管失败 PICO问题6：非手术患者拔管后应该使用HFNC还是COT？ 建议6 我们建议非手术患者在拔管后拔管失败风险低或中度时使用HFNC，而不是COT（有条件的推荐，证据质量低）。 拔管对一些患者来说仍然是一个挑战（例如，存在咳嗽、神经状态不佳、患有严重心脏或呼吸系统疾病的老年患者），并且10-20%的拔管尝试会失败。重新插管可能会导致机械通气时间延长和ICU停留时间延长，增加再次住院发病率和死亡率。拔管后充足的氧气输送对于维持充足的氧合至关重要。拔管的患者通常需要增加吸气流量和充足的氧气管理。与COT相比，HFNC可以预防拔管后的低氧血症发作、降低呼吸频率、促进分泌物的清除、减少肺不张，使拔管成功的可能性更高。 随机对照试验的汇总分析表明，与COT相比，HFNC可能会降低再插管率和升级至NIV的几率。对死亡率可能没有影响。HFNC和COT的ICU时间相似。HFNC与舒适度和呼吸频率的小幅改善相关。予HFNC或COT的气体交换没有显着差异。 理由 非手术患者拔管后序贯HFNC可降低予NIV或再插管率。对死亡率没有影响。几乎所有患者都希望避免再次插管。英国的一项成本效益分析表明，即使在再插管风险较低的患者中，HFNC也可能具有成本效益。成本效益因地区而异，对于并发症风险低的患者可能更低。 PICO问题7：非手术患者拔管后是否应使用HFNC或NIV？ 建议7 对于拔管失败的高风险患者，我们建议在拔管后使用NIV而不是HFNC，除非有NIV的相对或绝对禁忌症（有条件的推荐，中等质量证据）。 NIV已被建议作为一种预防拔管后呼吸衰竭和再插管可能的方法，特别是在拔管失败高风险的患者中。高危患者是在自主呼吸试验期间可能出现高碳酸血症的患者、患有慢性心脏和呼吸系统疾病、高龄和气道问题的患者 。ARF中NIV的官方ERS/ATS临床实践指南建议NIV可预防拔管失败高风险患者的拔管后呼吸衰竭（有条件的推荐，证据质量低）。事实上，计划拔管后的序贯NIV降低了再插管率和死亡率。与NIV相比，HFNC提高了患者的舒适度并限制了NIV相关不良事件的风险，并且可能是NIV的更好耐受性替代方案。 与NIV相比，HFNC增加了再插管率，对死亡率几乎没有影响。HFNC导致在ICU和住院时间稍短. 与NIV相比，HFNC略微提高了患者的舒适度。呼吸频率和气体交换没有差异。 在拔管失败高风险的非手术患者中，与NIV相比，HFNC似乎会增加重新插管的风险。然而，与NIV相比，HFNC略微提高了患者的舒适度。因此，对于不耐受或有NIV禁忌症的患者，HFNC可能是NIV的替代方法，用于预防拔管后呼吸衰竭。NIV与HFNC间隔在NIV会话之间间隔是一种策略，可以有效地通过获得NIV的好处来进一步改善氧合和减少拔管后呼吸衰竭，并增加HFNC的舒适度。 HFNC治疗高碳酸血症性呼吸衰竭 PICO问题8：急性高碳酸血症呼吸衰竭患者应该使用HFNC还是NIV？ 建议8 我们建议在COPD和急性高碳酸血症呼吸衰竭患者使用HFNC之前先试用NIV（有条件的推荐，证据质量低）。 COPD是全球慢性病的第四大原因。COPD可急性加重，其特征是呼吸系统症状恶化和高碳酸血症急性加慢性呼吸衰竭。虽然其他疾病（如神经肌肉疾病）可能以急性ARF发作为特征，但二氧化碳增加的机制与COPD不同。官方ERS/ATS指南建议对患有COPD和急性高碳酸血症性酸中毒呼吸衰竭（pH ≤7.35）的患者进行NIV，包括那些需要气管插管和机械通气的患者，除非患者立即恶化。HFNC用于COPD的高碳酸血症加重，连同其易用性和患者舒适度，使其成为NIV的替代品，用于轻度至中度严重程度的慢性加急高碳酸血症性呼吸衰竭呼吸性酸中毒。然而，它在COPD和其他表现为急性高碳酸血症呼吸衰竭的疾病中的作用尚未完全确定。 发现了五项平行组RCT和一项交叉RCT比较HFNC与NIV在高碳酸血症性呼吸衰竭中的疗效。HFNC可能不会降低死亡率或插管率。HFNC和NIV的ICU住院时间和住院时间相似。与NIV相比，尽管呼吸困难相似HFNC可能更舒适。HFNC和NIV之间的气体交换（包括PaCO2 ）和呼吸频率改变相似。 参考文献： Oczkowski S,Ergan B,Bos L,et al. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasalcannula in acute respiratory failure. Eur Respir J 2022;59: 2101574. DOI: 10.1183/13993003.01574-2021. 人人学急救 急救为人人 来源｜ 大家谈重症 编辑｜ 王明桂 审核｜ 张宏 吕传柱 |
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