CIS（临床孤立综合征）专家共识解读

以共识为引，指导临床实践，

从而更好的帮助管理罕见病患者

        罕见病是一类单病种发病率很低、病情严重、进展迅速的疾病，目前全球已知的罕见病超过7000 种，约占人类疾病总数的10%。虽然患病群体“小众”，但近年来随着国家对于罕见病重视程度的不断提高以及学科建设的不断完善，我国罕见病研究正飞速发展[1]。

        这不，近期中华医学会神经病学分会神经免疫学组就有2项[2-3]关于罕见病的专家共识重磅公布——

《临床孤立综合征诊断与治疗中国专家共识（2021版）》（以下简称“CIS诊治中国专家共识”）

《多发性硬化与视神经脊髓炎谱系病患者新型冠状病毒疫苗接种中国专家共识（2021版）》

该系列文章将带您看看有哪些重要内容需要关注，本期先让我们一探“CIS诊治中国专家共识”的要点有哪些！

CIS的转归和治疗，这些要点必须知道！

        临床孤立综合征（CIS）指患者首次出现中枢神经系统炎性脱髓鞘事件，引起的相关症状和客观体征至少持续24h，且为单相临床病程，类似于多发性硬化（MS）的一次典型临床发作，但尚不能诊断为MS。

        随着MS 2017年修订版McDonald标准的提出以及新的鉴别诊断标志物的发现，越来越多的CIS患者被诊断为MS。这一变化也对CIS的准确诊断和患者管理提出了更高的要求[2]。在这一背景下，中华医学会神经病学分会神经免疫学组推出了CIS诊治中国专家共识。

CIS典型 or 非典型临床表现，了然于胸

CIS的临床表现取决于病变的解剖部位，可为单侧视神经炎、局灶性幕上综合征、局灶性脑干或小脑综合征以及非横贯性脊髓炎，可以单发，也可多种症状同时出现。这些症候有典型和非典型之分，典型者高度提示可能向临床确诊MS（CDMS）转归，而非典型者则需要与其他脱髓鞘疾病相鉴别。

        因此，对于临床发现的CNS脱髓鞘事件需根据临床特征判断发作是否属于典型的CIS表现，以助于后续鉴别诊断和制定治疗策略[2]。

表1：CIS的典型和非典型临床表现

CIS向CDMS转归的风险分层，精准识别

表2：CIS转归为MS的危险因素

        CIS诊治中国专家共识基于现有证据，结合临床易操作性对CIS向CDMS转归的风险进行分层，其中低危同时符合（1）和（2）；中危同时符合（1）、（2）和（4）；高危同时符合（1）和（2），并且符合（3）或（5）中的任意一条[2]：

（1）表现为典型的临床综合征；

（2）具有典型的符合MS病灶特征的MRI病灶；

（3）MRI显示病灶同时累及多个典型部位；

（4）脑室旁病灶≥3个；

（5）脑脊液OCB阳性。

把握CIS缓解期“治疗机会窗”，延缓疾病转化

        CIS的治疗和MS的治疗相似，其中对于CIS急性期引起重要神经功能缺损的患者，建议首选激素冲击治疗；对于其他轻症患者，可暂予以临床观察及相应对症治疗。

        而缓解期是延缓CIS转化的“黄金时间”，多项研究证实CIS患者经过疾病修正治疗（DMT）可以降低复发风险，延缓残疾进展，而未经DMT治疗的患者则具有更高的疾病活动和残障进展风险[10-11]。因此，CIS诊治中国专家共识推荐对于有向MS转归高危因素的患者，推荐早期给予DMT，从而减少患者功能损害、改善预后，同时也有助于预防CIS继发的轴索损伤，降低致残率[12]；此外，考虑到临床易操作性，尤其推荐对具有典型MS MRI病灶或脑脊液-OCB阳性的CIS患者给予DMT。

        目前国内已有多种DMT药物获批用于CIS的治疗，包括特立氟胺、西尼莫德和富马酸二甲酯，而有针对CIS人群的III期临床研究证据的DMT药物仅有特立氟胺和注射用重组人β-1b干扰素两种[2]。

        特立氟胺是我国首个口服DMT药物，是获国内外指南一致推荐的MS一线治疗选择。III期TOPIC研究证实了特立氟胺在CIS 人群中的显著临床获益[13]。该研究纳入112家中心的618例CIS患者，随机接受特立氟胺及安慰剂治疗108周。

        结果显示，与安慰剂相比，特立氟胺14 mg可使CIS患者因复发而进展为CDMS的风险降低42.6%（P=0.0087），同时可显著降低MRI表现的复发风险（34.9%，P=0.0003）、及T1-Gd增强病灶数量（58.5%，P=0.0008）。

图1：特立氟胺14 mg可显著降低CIS患者因复发而进展为CDMS的风险（左）及MRI表现的复发风险（右）

    此外，对TOPIC研究随访达2年的扩展分析证实脑萎缩程度越小，CIS患者转换为CDMS的风险越小。而特立氟胺14 mg治疗可显著减少患者的年全脑（WB）萎缩百分比（第6、12、18、24个月分别87.4%、28.6%、36.1%和 43.0%，P值均< 0.05）[14]。

图2：特立氟胺WB容量的影响

        另一项对TOPIC研究最长随访达7年的扩展分析（n=423）则显示[15]，≥78%的CIS 患者至随访结束时均未发生12 周残疾进展事件，≥63%的患者未经历因复发而进展为CDMS 的临床事件。与最初接受安慰剂治疗、进展时再开始特立氟胺14 mg 治疗的患者相比，最初即接受特立氟胺14 mg 治疗的患者转化为CDMS 的风险显著较低（HR：0.529，P =0.0149）。

图3：TOPIC核心和扩展研究阶段，CIS患者因复发而进展为CDMS的风险

小结

       CIS可为多种中枢神经系统脱髓鞘疾病的首发表现，尤其与MS相关。及早判断CIS向MS转归的趋势，早期给予免疫调节治疗，可以延缓CIS向MS进展，减少患者功能损害、改善预后。

CIS诊治共识专家点评

      CIS是一种中枢神经系统脱髓鞘事件单次发作的综合征，常为MS的首发表现，给家庭及社会造成沉重的疾病负担。然而迄今为止，CIS向MS等脱髓鞘疾病转变的问题是诊断和治疗的难题。

      临床实践中对于CIS，一方面应综合临床特征及影像学、实验室等多方面信息，及早识别患者是否有向MS转化的趋势，其中动态观察MRI变化情况尤为重要；另一方面，早期选择最优化治疗方案是降低致残率的关键。特立氟胺是一种可逆性的二氢乳清酸脱氢酶抑制剂和免疫调节剂，具有CIS治疗适应证且有针对CIS人群的III期临床研究证据，TOPIC核心及扩展研究均显示特立氟胺可显著降低CIS患者向CDMS的转化，并降低患者的脑萎缩、复发风险，可为患者带来多重获益。同时，特立氟胺基于CIS患者的临床数据也提示我们，早期识别和DMT治疗可能使MS患者获得改善短期或长期临床结局的最佳机会。

专家简介

杨春生教授

天津医科大学总医院

医学博士、主任医师、硕士生导师

天津市医学会神经病学分会委员

中华医学会神经病学分会免疫学组秘书

中国医师协会神经急诊专业委员会委员

天津市医师协会神经修复专业委员会委员

一直从事神经免疫疾病的基础和临床研究，在重症肌无力（MG）、多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎（NMO）等疾病的诊断与治疗方面积累了丰富的临床经验。

在Neurology、CNS Neuroscience and Therapeutics、Aging and Disease等杂志上发表论文多篇。参与国家自然科学基金多项，主持国家自然科学基金1项、天津市自然科学基金1项、天津市高校科技发展基金1项。

参考文献：

[1]何山, 高仕奇, 何欣悦, 等. 中国罕见病领域新进展（2020-2021）[J]. 协和医学杂志. 2022; 13(1): 39-45. 

[2]中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 临床孤立综合征的诊断与治疗中国专家共识（2021版）[J]. 中华神经科杂志, 2022,55 (04): 280-289.

[3]中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 多发性硬化与视神经脊髓炎谱系疾病患者新型冠状病毒疫苗接种中国专家共识[J]. 中华神经科杂志, 2022,55 (04): 289-299。

[4]Fisniku LK, Brex PA, Altmann DR, et al. Disability and T-2 MRI lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis[J]. Brain. 2008; 131(Pt 3): 808-817. 

[5]Kolcava J, Kocica J, Hulova M, et al. Conversion of clinically isolated syndrome to multiple sclerosis: a prospective study[J]. Mult Scler Relat Disord. 2020; 44: 102262. 

[6]Grzegorski T, Losy J. What do we currently know about the clinically isolated syndrome suggestive of multiple sclerosis? An update[J]. Rev Neurosci. 2020; 31(3): 335-349. 

[7]蒋艳, 蒋莉. 预测临床孤立综合征转化为多发性硬化相关指标的研究进展[J]. 中华实用儿科临床杂志. 2015; 30 (6): 473-475.

[8]Allen CM, Mowry E, Tintore M, et al. Prognostication and contemporary management of clinically isolated syndrome[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Dec 24;jnnp-2020-323087. 

[9]王金涛, 丁岩. 预测临床孤立综合征转归的相关因子最新研究进展[J]. 中华神经医学杂志. 2019; 18(1): 102-106. 

[10]Armoiry X, Kan A, Melendez-Torres GJ, et al. Short- and long-term clinical outcomes of use of beta-interferon or glatiramer acetate for people with clinically isolated syndrome: a systematic review of randomised controlled trials and network meta-analysis[J]. J Neurol. 2018; 265(5): 999-1009. 

[11]Comi G, De Stefano N, Freedman MS, et al. Comparison of two dosing frequencies of subcutaneous interferon beta-1a in patients with a first clinical demyelinating event suggestive of multiple sclerosis (REFLEX): a phase 3 randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2012, 11(1): 33-41.

[12]刘建国, 戚晓昆. 临床孤立综合征的临床研究进展[J]. 中华神经科杂志. 2011; 44(2): 132-134.

[13]Miller A E, Wolinsky J S, Kappos L, et al. Oral teriflunomide for patients with a first clinical episode suggestive of multiple sclerosis (TOPIC): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet Neurol. 2014; 13(10): 977-986. 

[14]Zivadinov R, Dwyer MG, Carl E, et al. Slowing of brain atrophy with teriflunomide and delayed conversion to clinically definite MS[J]. Ther Adv Neurol Disord. 2020 Nov 11;13:1756286420970754.  

[15]Miller A E, Kappos L, Comi G, et al. Outcomes of the TOPIC extension study of teriflunomide in patients with early multiple sclerosis: up to 7 years of clinical results. ECTRIMS 2016.

[MAT-CN-2205403，有效期至2023年10月10日]

本编号仅作为赛诺菲对本文章所涉及的赛诺菲相关药物所属治疗领域科学和临床数据来源真实性的确认，不作为赛诺菲对本文章全部内容准确性、时效性和完整性的确认和保证；本文章仅供医疗卫生专业人士为学术交流或了解医学资讯目的使用，不构成对任何药物或治疗方案的推荐和推广。本文章所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议。