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每天一期，陪伴中医人成长 I导读：开源兄长于岭南方药，前日了解其于甘露消毒丹的使用颇有心得之处，邀请开源兄挥墨后便有此文，此文对甘露消毒丹的讲解，远比课本来的精细。是故知其方，还需知用其方耳。 从甘露消毒丹谈起 作者/张开源 甘露消毒丹一方在岭南地区用于治疗发热类疾病可谓效如桴鼓，其主治的湿温病在天气逐渐炎热，或是雨水缠绵之时，在岭南地区门诊上不时可见到。首先我认为其病机为热（可为天时，可为郁热，可为饮食辛辣所致）煎熬津液，素体痰湿较重的人常常出现此类证候。岭南人素来脾胃虚弱，痰湿积聚，当遇到热邪煎熬津液时，常常发病，往往早期表现为口干饮水不解，浑身困重，大便粘腻甚或溏泄，随后自觉发热，体温逐渐升高，呈现热象缠绵，自觉困重乏力，渐渐大便干结不通，腹胀口干，欲饮水饮后不适，甚者伴有头晕恶心欲呕。此时治疗应该以确保腑气得通，使得浊气可降，湿邪应该分消走泻，而不应该使用燥湿治法进一步伤津或是芳香化湿法使得浊气上扰。在此基础上对症用药清热养阴，使得脏腑功能不被热邪侵扰得以恢复。后续以清气养阴之法助脾得健运，水液代谢恢复正常。 甘露消毒丹一方中广藿香是芳香化湿的代表药物，在历代抗疫方药中均有出现，但为何不选用石菖蒲、佩兰等药物，在我看来因为藿香入药部分含梗，有理气和中之效，更多偏化而非轻清之气引湿上扰，豆蔻一药，在三仁汤中讲其“畅中”，个人认为也是和中化湿，使得湿邪得气味以解，故应后下【豆蔻一药，咀嚼是有辛味和麻感的，顿觉口中津液匮乏，我认为有风胜湿之功，避免了湿性粘腻的弊端】，茵陈、木通、滑石是引湿下行，给湿以出路，是这个方中最重要的部分，这点从药量上可以看出，也是分消走泻里面最重要的治法体现，但背方歌时，为何接着的时石菖蒲呢？跟我前面的提法是不是矛盾呢？其实我自己也没想好，往往在应用中我会选择将其删掉，或是再加一味郁金【学过中鉴的朋友可以看下郁金与姜黄之间的关联】。连翘、浙贝母、黄芩，对症清热，薄荷、射干我认为其是宣畅气机的药物，加减时我喜欢用升降散【大黄 姜黄 僵蚕 蝉蜕】来替代。 值得一提的是，此类患者舌苔多为白腻苔到白腻苔上泛黄再到开始出现焦黄苔或是剥苔的情况，此代表着阴液的丧失严重程度，可选用干石斛、麦冬、沙参等品滋阴，佐以竹茹、天竺黄、栀子、石膏等品清热，避免阴液更加耗损。 在通腑方面，早期可使用炒莱菔子、姜厚朴行气通腑，但对于腻苔严重甚或焦黄苔患者，理应加入调理三焦之品，有点焦膜理论之义，可用少量的草果、槟榔、姜黄开宣气机，使得湿邪可随行气药而走，可佐以木香、姜厚朴，甚或大黄。但值得一提的是，常讲大黄为将军之药，但自己运用其6-10g来通腑时往往需要4-6小时后方可排便，愿与大家探讨，不过临床换用虎杖（别名：土大黄）还是可以取到较好临床效果。通过观察，腑气不通的患者，在大便排出时往往是恶臭便，排后诉不再腹胀及头晕头痛明显缓解。 此方在临证跟诊时，不时用到，对于治疗长期发热或外感疾病后期发热不退的患者往往有较好的效果，尤其是对于气机阻滞的患者往往1剂即可起效，随着续方服用，热势可逐渐下降且不复热，但无论吃了几剂体温正常后，均应续服2-3剂，以免疾病来复。 |
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