说痛风之前，我们先来了解一个医学名词，高尿酸血症。 高尿酸血症（HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即称为高尿酸血症。 痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，痛风的病因就是高尿酸血症。高尿酸血症患者容易出现尿酸盐结晶沉积，导致痛风性关节炎、尿酸性肾病和肾结石等，就形成了我们所说的痛风。 痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。 2016年的数据显示目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势，我国痛风患者平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁），逐步趋年轻化，男∶女为15∶1。 2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的痛风标准可通过临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面来确诊。临床表现一般是患者出现外周关节肿胀、疼痛等，实验室检查则是血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，影像学检查如超声检查则可在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，尤其是关节肿胀患者有双轨征时。 药物治疗是治疗痛风的重要治疗方法，目前临床上的药物治疗主要包括急性发作期治疗和慢性期降尿酸治疗。 1、痛风急性发作期治疗痛风急性发作期，应及早（24h以内）有针对性地使用非甾体消炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素等药物抗炎镇痛，可提高患者生活质量。 1.1 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药主要是通过抑制环氧化酶的活性而发挥抗炎作用。代表药物包括吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。非甾体抗炎药的主要不良反应包括胃肠道穿孔、溃疡、出血等。长期使用大剂量非甾体抗炎药可导致慢性肾功能不全，故严重肾功能不全患者禁忌使用。 1.2 秋水仙碱 秋水仙碱主要与中性粒细胞微观蛋白结合而改变细胞膜功能，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯，抑制局部细胞产生白细胞介素-6，从而达到消炎止痛的目的。尤其是对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱。高剂量秋水仙碱（4.8～6.0mg/d）能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高。低剂量秋水仙碱（1.5～1.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱48h内用药效果更好。 1.3 糖皮质激素 对急性痛风患者短期单用糖皮质激素（30mg/d，3d）可起到与 NSAIDs 同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对 NSAIDs 和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。有研究显示，急性痛风患者口服泼尼松龙（30mg/d）与吲哚美辛的镇痛效果相似，但吲哚美辛的不良反应比泼尼松龙更多（19％比6％，P＜0.001）。但需留意长期使用糖皮质激素的不良反应包括高血糖倾向、心境障碍、免疫抑制、体液潴留等。 2、慢性期降尿酸治疗对于每年有2次以上急性痛风关节炎频繁发作的患者需降尿酸治疗，痛风慢性期治疗主要为控制血尿酸水平，治疗目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少3～6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。按作用机制可分为抑制尿酸生成药、促尿酸排泄药，临床上常见药物包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆和丙磺舒。 2.1 抑制尿酸生成的药物 该类药物是通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻断次黄嘌呤向黄嘌呤和尿酸转化，从而降低血尿酸浓度达到抑制痛风发作的治疗作用。目前，中国指南建议抑制尿酸生成的药物使用别嘌醇或非布司他。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为0.1g/d，逐渐增加剂量。对于肝肾功能不全的患者，应慎用别嘌醇；非布司他对于轻中度肝肾功能不全者无需减少剂量。总体来说，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势，但正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者应禁用非布司他，因非布司他会对黄嘌呤氧化酶抑制从而导致这些药物浓度升高，进而产生毒性。 2.2 促进尿酸排泄的药物 这类药物主要是通过抑制肾小管中尿酸的重吸收，增加尿酸的排出，从而降低血中尿酸的水平。代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。目前，中国指南建议促尿酸排泄药物使用苯溴马隆与丙磺舒。根据目前的研究报道，苯溴马隆在有效性和安全性方面都优于丙磺舒。 3、调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。医学人员常说，疾病都是“三分治七分养”，我们平时生活注意到了吗？诊疗指南里指出痛风患者应遵循下述原则：（1）限酒；（2）减少高嘌呤食物的摄入，少吃肉类与海鲜类；（3）防止剧烈运动或突然受凉；（4）减少富含果糖饮料的摄入；（5）大量饮水（每日2000ml以上）；（6）控制体重；（7）增加新鲜蔬菜的摄入；（8）规律饮食和作息；（9）规律运动；（10）禁烟。 作者 | 陈雄斌 中山大学附属第一医院药学部主管药师 参考文献： [1] 曾小峰,陈耀龙.2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志,2016(011):892-899 [2] 俞阳，周奇，等.痛风药物治疗概述和证据总结[J].药品评价，2018，815(14):20-23 [3] 秋水仙碱、别嘌醇、非布司他、苯溴马隆、丙磺舒药品说明书 |
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