按摩后夹层，消失后为何仍然反复卒中？

*仅供医学专业人士阅读参考

这个病因您能精准诊断吗？

今天为大家介绍一个青年卒中的病例，患者38岁，反复出现卒中，且每次卒中的部位不固定，到底是什么原因呢？先跟着中南大学湘雅医院冯洁医生回顾一下病例资料。

一、病史介绍

基本信息：男性，38岁，个体户

主诉：反复右侧肢体无力1年，再发并右肢麻木，视物模糊1周

现病史：

2020年10月（节选自当地市级三甲医院出院小结）

患者运动时感左颈咽疼痛，继而出现右侧肢体无力，仍可自行行走。当地医院头颅MRI提示：左侧额顶叶多发急性脑梗死。颅内MRA未见明显异常。颈部CTA提示左侧颈内动脉夹层。

诊断：

1、脑梗死 其他明确病因型

2、左侧颈内动脉夹层  

3、高脂血症

治疗：利伐沙班抗凝、阿托伐他汀降脂治疗，症状完全缓解（就诊影像资料已丢失）

2021年1月复查头颅MRI提示：左侧额顶叶梗死病灶（见图1），DSA提示夹层已经消失（见图2）。

图1：头颅MRI平扫

图2：DSA

患者抗凝效果佳，复查颈内动脉夹层消失后，改用了阿司匹林+阿托伐他汀二级预防。

2021年7-9月

1、发作性右侧肢体无力3次，持续时间数分钟，可自行缓解。

2、仍感左颈咽疼痛，向左侧偏头及按压时明显。

3、未予以重视。

2021年10月15日

打篮球时感头晕，视物模糊，右侧肢体麻木不灵活。

2021年10月当地市级三甲医院头颅MRI及头颈部MRA（图3、图4）：

图3：头颅DWI序列+MRA

图4：颈部MRA

头颅MRI提示：左侧枕叶、丘脑急性梗死。

头颅及颈部MRA提示未见明显异常狭窄及夹层。

2021年10月，当地市级三甲医院完善的其他检查项目：

三大常规正常。

肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、易栓症全套正常；血糖正常。

血脂全套：LDL-C 2.17mmol/l，余正常；同型半胱氨酸正常。

甲功五项、免疫全套、狼疮、风湿、血管炎三项、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞浆抗体、抗核小体抗体、ANA谱、轻链、维生素全套、C12正常；TSPOT、输血前四项正常。

颈部血管彩超：左侧颈内动脉中膜厚度增厚。

动态心电图：窦律，偶发房早。

心脏彩超提示：二尖瓣轻度返流。

TCD发泡试验：未见右向左分流。

肺部CT未见明显异常。

2021年10月当地市级三甲医院诊断如下：

▌诊断：

1、脑梗死原因不明型（左侧丘脑、枕叶、急性期）。

2、脑梗死其它明确原因型（左侧额顶叶，后遗症期），左侧颈内动脉夹层。

3、高脂血症。

治疗：阿司匹林+氯吡格雷双抗、阿托伐他汀40mg（强化降脂）。

2021年10月23日

为求进一步诊治遂来我院。发病以来，精神、食纳、睡眠可，体重减轻8斤（饮食+运动减肥）。

▌既往史：无高血压病，无糖尿病；有高脂血血症，使用阿托伐他汀治疗后好转；常感颈部及肩部不适，喜按摩。

个人史：间断抽烟10余年，2包/周，已戒烟1年。偶有饮酒。

婚育、家族史：无特殊。

▌体格检查：

T 36.3℃；BP 124/80mmHg；P 73次/分；R 20次/分。

神清，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软、无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

▌专科情况：神清，语利，时间空间定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动到位，右侧同向性偏盲，鼻唇沟对称，双侧咽反射灵敏，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，右侧偏身痛触觉稍差，双侧指鼻试验可，双侧跟、膝-胫准，双侧巴氏征阴性。

患者相关资料回顾如上，接下来，一起分析思考一下，造成如此现象的病因究竟是什么？

二、病情分析

▌ 分析：

青年男性，反复出现缺血性脑血管病事件，发病的时间流程图如下：

图5：患者脑血管病发病流程

通过这个流程图可以发现患者的梗死累及前循环和后循环，并且均为左侧。

那么病因是什么呢？我们继续往下分析。

（1）青年卒中病因

图6：青年卒中病因

▌ 分析该患者：

1、血管：患者存在左侧颈内动脉夹层。

2、血液：患者无危险因素。

3、心脏：患者存在左侧颈内动脉供血区域缺血/梗死+左侧大脑后动脉供血区域梗死，那么病变在主动脉弓及以下？

我们再看一下该患者的DSA及MRA:

图7：DSA和MRA备注（图中红色箭头所指为左侧胚胎型大脑后动脉）

患者存在左侧胚胎型大脑后动脉，考虑责任血管为左侧颈内动脉。那么，该青年患者出现颈内动脉夹层的病因是什么呢？

（2）颈动脉夹层的病因

图8：颈部动脉夹层常见原因

分析一下该患者夹层病因：患者喜欢运动，几次发病在运动时出现，患者有颈部按摩。

患者诉有咽颈痛，向左侧转头明显，治疗过程中请耳鼻喉科协助诊疗，并完善头颅CT三维重建，测量左侧茎突长度约36.6mm。

图9：头颅CT三维重建备注:图中的箭头所指为左侧茎突，红色圆圈所指为左侧茎突

由这个病例，我们进一步了解一下茎突综合征。

▌ 茎突综合征：

由于茎突的长度过长、方位异常、形态异常和（或）茎突舌骨韧带骨化等因素，致使其与邻近的肌肉、血管、神经、黏膜相接触，可出现神经压迫、血管压迫，进而产生的咽部异物感、咽部疼痛感、耳痛、舌咽神经痛、头颈部疼痛和涎腺分泌增多等症状的总称。

图10

A为正常茎突的解剖及周围组织的解剖关系图[1]

B为茎突综合征患者的茎突与周围组织的解剖关系图[1]

茎突周围的血管与神经：茎突周围的主要血管为颈内动脉、颈外动脉。颈内动脉走行于茎突后方，颈外动脉跨过茎突前方。颈动脉鞘有交感神经分布，颈动脉分叉处的颈动脉体及颈动脉窦为迷走神经及舌咽神经分布，与茎突关系密切的是舌咽神经。舌咽神经司鼻咽、口咽、扁桃体、软腭及舌部的感觉及运动。

因此，茎突发育异常或舌骨韧带骨化，导致茎突过长或生长方位、形态异常，会引起周围的神经、血管压迫，进而引起相关的症状。

三、小结：

1、动脉夹层是青年卒中的常见原因之一；

2、前后循环同时受累，不仅需考虑主动脉弓及心脏来源血栓，还需要警惕胚胎型大脑后动脉、永存三叉动脉等；

3、转头后出现神经功能缺损症状:前有茎突综合征后有猎人弓综合征，值得我们警惕。

本病例选自第七届中南大学湘雅医院神经内科青年医师病例报告会。

参考来源：

[1]Badhey A,Jategaonkar A,Kovacs A J A,et al.Eagle syndrome:a comprehensive review[J].Clinical neurology and neurosurgery,2017,159:34-38.

本文首发：医学界神经病学频道

本文整理：八孔的笛子

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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