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2016年6月24日至26日，中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC2016）在北京召开。 影像技术在脑血管诊断、治疗、预后判断中具有不可取代的地位。在脑血管病指南与规范分论坛上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的神经内科主任徐运教授以“脑血管病影像应用指南”为题，对相关指南进行了详细介绍。 指南证据级别及推荐制定原则 诊断措施的证据等级： A级——多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量） B级——至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量） C级——回顾性、非盲法评价的对照研究 D级——无对照的系列病例分析和专家意见 证据措施的推荐等级： I级——基于A级证据或专家高度一致的共识 II级——基于B级证据和专家共识 III级——基于C级证据和专家共识 IV级——基于D级证据和专家共识 脑成像技术 CT 脑出血：CT是检测脑出血的金标准，临床确诊急性脑出血的首选方法。CT扫描的优势在于检查时间短、扫描速度快，不受金属器械及移植物等影响，可以快速确定出血部位、估计出血量，并判定出血是否破入脑室，有无脑疝形成。 A：MRI T1WI见右枕叶低信号影；B：T2WI见高信号影，有液平面；C：CT见右枕叶高密度影，周边有低密度的水肿带，明确脑出血 蛛网膜下腔出血：CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段。需要注意的是，CT扫描检出蛛网膜下腔出血的敏感性随时间下降，在12小时内的扫描诊断敏感性为97%，一周后的敏感性仅为50%。此外，阳性率也与出血部位和仪器设备有关。 脑缺血：需要注意的是，CT在早期对于脑缺血病灶敏感性很低，一般脑梗死发生24～36小时后，CT上才能看到异常。平扫CT上，脑梗死的早期征象包括基底节/皮层下低显影、皮层灰质白质界限消失及脑沟消失、大脑中动脉/基底动脉高密度征。 静脉窦血栓：CT对于脑静脉窦血栓形成的检查特点为敏感性低、假阳性率高，CT上出现的条索征和空δ征并不是特异性征象。但如果CT上出现静脉征（脑深部结构对称性低密度影），这在大脑深静脉血栓形成诊断中的敏感性和特异性分别为100%和99.4%。 推荐意见 CT是脑出血的首选检查。（I，A） CT为蛛网膜出血的诊断首选检查。（I，A） 急性缺血性卒中首先行急诊CT检查。（I，A） 在静脉rtPA治疗前，完成CT排除脑出血，并明确是否有缺血的低密度。（I，A） CT可作为脑静脉窦血栓形成的初始常规检查，当发现双侧大脑皮层及皮层下区脑水肿及脑出血，应当考虑有脑静脉窦和静脉血栓形成（CVST）的可能。（II，B） MRI 脑缺血：MRI/DWI在缺血发病1～2小时即可发现病灶（高信号），尤其在检测小缺血灶方面比CT更占有优势，后循环缺血急性期的MRI常规序列敏感性较低，假阴性率高达19%，而DWI敏感性高达80%～95%。然而，DWI诊断缺血性脑卒中的敏感性并不是100%，在所有疑似脑卒中的患者中，阳性率约为80%～90%。 脑出血及蛛网膜下腔出血：近期许多文献证实，梯度回波（GRE）GRE-T2WI成像技术可用于脑出血的早期诊断，敏感度不亚于CT，但尚需更多证据。另外，MRI的FLAIR序列对于诊断蛛网膜下腔出血具有明显的特异性，表现为急性蛛网膜下腔出血相较于正常的脑脊髓液和脑实质轴位会出现明显的高密度信号区域。研究显示，FLAIR成像对于蛛网膜下腔出血与CT及腰椎穿刺结果一致。 不同时期脑梗死与MRI表现对照见下表： 推荐意见 在脑卒中症状出现6小时内，DWI的敏感性及特异性优于CT及MRI其他序列，有助于早期急性缺血性脑卒中诊断。（I，A） 对于症状超过3个小时的患者，尤其需要动脉溶栓或取栓的患者，建议完善CTA检查。（I，A） DWI可评估大脑前部的脑卒中严重程度和最终梗死体积。（II，B） 对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，MRI检查明显优于CT。（II，B） MRI的GRE序列能够早期检测脑出血，同时在新发或陈旧的微出血灶的检测优于CT。（II，B） 目前对于MRI发现而CT上未有显像的少量颅内微出血灶，并不作为静脉溶栓禁忌证。（II，B） 脑血管成像技术 CTA和CTV 动脉狭窄：CTA的空间分辨力较增强MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高，并对颈动脉狭窄病变具有较强的分辨能力。在诊断血管异常方面，CTA具有95%以上的敏感性和接近100%的特异性。 动脉瘤：CTA是诊断颅内动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血的首选检查，其敏感性为98%，特异性为100%。 头颈动脉夹层：CTA诊断椎动脉夹层的敏感度和特异度分别为100%和98%。CTA上，头颈动脉夹层表现为鼠尾状狭窄。 A：鼠尾状狭窄（箭头）；B～D：原始图像可见血管逐渐闭塞（箭头） 静脉显影：CTV对多数静脉及静脉窦检测的敏感性好。CTV与MRV在脑静脉系统的显影上具有很好的一致性。脑CTV除了能显示MRV显示的大静脉（窦）外，还显示了更多的小静脉血管结构。但CTV的高辐射剂量，且对碘过敏及肾功能不全患者存在使用受限等问题，影响其广泛使用。 MRA和MRV 颅内动脉狭窄和动脉瘤：MRA TOF序列对颅内动脉狭窄敏感性为60%～85%，特异性为80%～90%；MRA对颅内动脉瘤诊断的敏感性、特异性分别为95%和89%。 头颈动脉夹层：MRI可检测颈动脉和椎动脉的颅颈交界段的动脉夹层，可用于颅内动脉瘤及主动脉夹层的检查。形态学上，MRA仍然表现为鼠尾状狭窄，此外，原始图像对壁间血肿尤其敏感，真假腔显示良好，增强（CE）-MRA可作为筛查脑动脉夹层的首选方法。 DSA 介入治疗：DSA可清晰观察血管病变情况，并为临床提供真实的立体的图像，为介入治疗提供依据，成为了目前脑血管病诊断和治疗中一个不可或缺的影像技术。 静脉显影：DSA还可以显示各静脉窦的充盈形态、病变静脉窦闭塞程度及测定静脉窦显影时间。 头颈动脉夹层：在DSA上，夹层有四种常见征象——囊状瘤样扩张、梭形扩张、珠线征、双腔征。在诊断夹层方面，DSA有其局限性，即动脉壁的厚度及外形不可见。 推荐意见 CTA在动脉瘤检测方面具有高敏感性及特异性，可作为DSA未实施患者的首选检查（II，B）。 CTA作为颅内动脉瘤引起的自发性蛛网膜出血的首选检查，CTP对引起的迟发型出血并发症有诊断价值（II，B）。 对于CTA阴性的蛛网膜下腔出血患者，建议完善DSA（II，B）。 CE-MRA适合于脑动脉夹层的无创性筛查。（I，A） MRI和MRV目前被认为是诊断脑静脉窦血栓形成的无创、敏感和准确的首要检查方法，并且是随诊的主要检查方法，但对单独静脉血栓又无静脉内血栓影像改变的患者，仍需进一步行DSA检查。（I，A） DSA是脑静脉窦血栓形成的诊断金标准，可作为MRI和MRV的补充检查手段（I，A）。 DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，为首要的推荐。（I，A） DSA是诊断颅内动脉狭窄的金标准。（I，A） 脑灌注成像技术 CTP CTP可区分梗死区域和缺血半暗带，对血肿及其周围带的局部血流动力学变化进行评估，从而辅助脑出血诊断及预后的判断。CTP联合CTA在TIA的诊断中起到了重要的作用，CTP诊断TIA的阳性率为35%。 MRP MRP能识别TIA患者的血管病因。在急性缺血性脑卒中诊断中，DWI和PWI增加了影像诊断的维度，并提高了诊断的准确性。弥散与关注不匹配区域即缺血半暗带，为医生提供了有关梗死灶进展的前兆信息。 推荐意见 CTP联合CTA可评估血管狭窄，根据TTP延迟等数据预测TIA危险分级。（II，B） CTP可以辅助评价周围血肿血流灌注情况。（II，B） CTP可以诊断蛛网膜下腔出血患者迟发型出血。（II，B） CTP帮助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带存在，有助于溶栓和预后的判断。（II，B） MRP识别灌注区域与缺血半暗带区域优于CTP，有助于扩大时间窗溶栓。（II，B） MRP可帮助诊断TIA。（II，B） 其他成像技术 BOLD BOLD序列能通过脑血流变化识别功能区域，建立刺激与响应之间的联系，显示不同脑区的功能、发生机制及异常表现；同时可以对脑梗死康复功能区进行影像学定位，评估神经功能的恢复，对脑梗死病灶的活性进行判定。 DTI DTI能准确评价不同时期脑梗死水分子扩散各向异性改变的特点，并且通过纤维束失踪成像，能显示脑梗死病灶远端神经纤维束走向改变及其完整性，从而为神经轴突的完整性评价提供信息，是评价脑梗死患者预后的重要方法。 DTI可以对亚急性期轻、中度幕上缺血性卒中患者的变性程度进行判断，并预测患者的运动功能转归。 A：急性期脑梗死患者的弥散加权成像提示急性脑梗死；B：急性期脑梗死患者的DTI；C：右侧基底节区出血术后患者，DTI显示右侧基底节区纤维束破坏中断 MRE MRE可以测量与评判脑组织的弹性，为脑部疾病的诊断提供一定的帮助，尤其是脑肿瘤的鉴别诊断；此外，MRE还可显示脑灰质与白质之间的弹性变化。 MRS MRS可无损伤探测活体组织代谢物，直接反映脑组织的代谢状况，从而早期评价缺血性脑损伤的严重程度，判断患者的预后和治疗效果。 SWI SWI序列可早期诊断脑出血，静脉血栓形成在SWI上有很好的检出率，尤其是皮层静脉及静脉窦血栓形成。SWI序列检出1～3天内的静脉窦或静脉血栓形成的敏感性分别为90%。 A：T2WI可见血管周围间隙（黑色箭头），广泛室周脱髓鞘改变（白色箭头）；B：SWI可见微出血（白色箭头） 推荐意见 BOLD序列可评估神经血管活动，以及脑梗死病灶的活性。（II，B） DTI有助于对神经变性程度进行判断，预测患者的功能转归。（II，B） MRS可早期评价缺血脑组织的代谢改变、缺血组织损伤的严重程度，判断患者的预后和治疗效果。（III，C） SWI序列可早期诊断脑出血，发现缺血性脑卒中出血转化及微出血，为缺血性脑卒中血流动力学改变提供信息。（II，B） |
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