讲者丨倪晓平
整理丨宋慧敏
责编丨吴怀英
来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
新冠疫情还在全球范围内肆虐，全球确诊病例也居高不下，我国在外方输入、内防反弹的措施下，出现多元、多模式，多地聚集性的爆发流行的特点，有些国家出现多轮的流行，这跟病毒变异有关。去年出现的得尔塔病毒具有潜伏期短、传播力强、病毒载量高、发病进展快的特点。2021年十月份奥密克戎在90多个国家出现，被世界卫生组织列为需关注的变异株。我国近期出现各地聚集性感染事件也与德尔塔、奥密克戎变异毒株相关，为输入性病例，它的疫情特点是点多、面广、传播链长。新冠病毒感染者或者无症状携带者对环境的污染主要是通过飞沫，抽水马桶使用过程中也会造成物体表面的污染，如何应对疫情常态化下环境物表的清洁与消毒的问题呢？在2021年全国感控与耐药感染大会，杭州市疾病预防控制中心倪晓平教授为大家带来了新的观点和思路。
新冠病毒对环境的抵抗力整体来说较弱，在塑料、玻璃、马赛克、金属类等表面只能存活2-3天。但是有污染的情况下，如尿液、粪、痰液、血液等可以至少存活5-10天。污染物不仅给病毒提供了保护场所，同时给细菌繁殖提供了营养。因此，在进行环境清洁消毒时一定要先清洁再消毒，以最大程度清除病原微生物的保护伞。
有研究表明，新冠疫情期间患者环境未常规清洁前采集标本，环境表面检出新冠病毒阳性率87%，卫生间表面60%。标本均集中在隔离病区的污染区，火神山医院的ICU高达100%。高检出率还包括ICU的出风口、办公室的鼠标、垃圾桶的表面、床栏等等。
微生物对消毒因子的抗力的排序
冠状病毒属于亲脂类病毒，低水平消毒剂即可灭活。由于对新冠病毒的认识时间短，厂家可能拿不出杀灭新冠病毒的检测报告。如果说产品能够杀灭细菌繁殖体，理论上讲也可以覆盖新冠病毒。
冠状病毒理化特征
对热敏感，4℃环境中为中度稳定，零下60℃可保持数年。在56℃30分钟或37℃数小时丧失敏感性。模拟实验证明，新冠病毒对阳光敏感。对大多数的消毒剂敏感。比如对醛类、醇类、碘类、0.5%的过氧化氢等、0.1%的次氯酸等都有高度的敏感性，这对医疗机构在选择消毒剂时提供了方便。
国家卫健委发布了《关于进一步加强新冠肺炎疫情防控消毒工作的通知》，要求医疗机构要重视消毒工作，压实消毒主体责任，精准开展消毒工作，为进一步疫情防控提供了指导性的作用。附件提供了常用消毒剂使用指南。这是医疗机构和感控人员需要关注的。《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南第三版》也讲到了防控使用消毒剂的推荐方案。
怎么评判消毒剂呢？目前国际上没有统一的标准。有观点提出理想的消毒剂应该具备四个条件：一是广谱杀菌、二是快速有效、三是保持湿润、四是无毒无害，尤其是在有人的情况下，这是日常消毒工作中需要思考的问题。
日常的清洁与消毒
总的来讲，日常的清洁与消毒要严格执行国家相关的环境清洁与消毒标准。在公共场所每日消毒频次大于两次，消毒剂的选择尤其是在有人情况下一般选择中低水平的（因为引起院内感染80%的病原体都是细菌繁殖体，能覆盖细菌繁殖体的消毒剂尤其是在有人的情况下对环境和人员影响比较小。比如聚六亚甲基双胍盐酸盐）。做到无毒无刺激，比如过氧化氢，有条件的就使用消毒湿巾。
使用消毒湿巾时要注意单元化操作，清洁工具抹布、拖把颜色编码（颜色编码最大的目的就是分区域使用，比如区分患者区域、卫生间、治疗室、公共区域等等），最大限度地减少区域间的交叉污染。消毒湿巾一次性使用不存在复用，理论上讲不存在垂直传播。如拖把、抹布复用不当，就会有大量的微生物存在，下次使用时就会有垂直传播的可能性。比如牙椅、病床的消毒可以使用多块抹布或者消毒湿巾，最后一块一定不再用于其他物表。这是平时工作需要关注的。
研究证据一
西班牙医院出现耐药鲍曼，采取很多措施无效，消毒工具单元化后收到很好的效果。
研究证据二
杭州CDC与杭州三甲医院的保洁队伍采用双盲法比对环境表面消毒方法，CDC人员使用消毒湿巾，保洁人员采用传统的消毒方法：复用抹布。结果疾控人员处置后环境表面的MRSA检出率由35%下降到零，保洁人员由45%下降到35%。这是什么原因呢？发生了水平传播。抹布复用没有处理好，就会影响垂直传播。如果按照厂家要求，一个消毒湿巾用一个平方米，这样就不存在传播。
终末消毒应是一个全面的清洁与消毒，上至空调下至地面，日常的清洁，我们很少关注空调的出风口，其实出风口研究表明都会吸附大量的微生物。终末消毒应包括病房的所有物表，在这个基础上如果加上紫外线照射，或者过氧化氢喷雾，就达到了强化终末消毒的效果。
选择消毒剂时要注意合法、有效。合法要关注他们的“三证”：生产许可证、卫生安全评价、营业执照。尤其要注意卫生安全评价报告。特别要关注有效中提到的细菌下降对数值的条件，它是在什么时间下完成这样的效果，还有什么样的距离下完成这样的效果？
消毒湿巾
消毒湿巾是国家标准WS/T512-2016首次提出的一个概念，以无纺布为载体吸附消毒液，它含有表面活性剂，表面活性剂可以改变擦拭物体表面的张力，让物体表面均匀的布满消毒液，同时可以去污，清洁消毒一步完成。
擦拭消毒与喷洒消毒的区别在于，喷洒消毒只是一个化学作用，檫试消毒首先是物理去污，带走大量污染物，然后留下消毒剂充分杀灭裸露的微生物。
消毒湿巾由于配方的原因，兼容性非常好，用途很广可以用在显示屏、精密仪器、铅衣防护用品的表面擦拭消毒。在擦拭过程中不要反复擦拭，面积不要过大。如果超出使用面积，载体的消毒液可能用尽，已经没有消毒剂释放的作用下，无效擦拭还带走了物表活的微生物。擦拭时要一个面一个方向，然后抛弃不复用。
消毒湿巾代替常规清洁干预作用的案例
案例1
韩国4家收治新冠病毒病例医院监测空气培养阴性（因为全是负压病房），物体表面有20%的核酸阳性。发现阳性表面均来自未进行消毒的房间和每天采取喷洒消毒的病房环境表面。而采用消毒湿巾擦拭的病房环境标本核酸检测均为阴性。这充分证实了消毒湿巾的物理＋化学作用的优越性。
案例2
29周的交叉设计研究显示，消毒湿巾在清除细菌的的有效性方面显著。
消毒湿巾和传统抹布的区别
含氯消毒剂杀菌效果也不错，但是用含氯消毒剂浸泡过的保洁用品是不含表面活性剂，物体表面的张力没有改变，在擦拭过程中可能会出现盲区。同时含氯消毒剂对环境不太“友好”。
《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南第三版》明确提出环境物体表面消毒首先选用消毒湿巾。妨碍消毒湿巾使用的最大问题是价格昂贵。
影响消毒湿巾实施的有效性
小结
文献研究医院内相关感染40%都是外源性的，与手、环境有关。美国、澳大利亚的研究表明如果能够做好手卫生，做好环境的清洁与消毒，50%的外源性医院感染是可以预防的。耐药菌的传播不能一味的去使用更高的抗菌药物，而是思考如何更好的提高环境和手卫生，让环境表面、手表面的微生物在传播链上无法发挥作用，这才是预防感染策略首选的，也是疫情常态化防控必须的。
图文：王小虾
