枕神经阻滞疗法的中国专家共识（2019 版）

【摘要】 枕神经阻滞是一种治疗不同类型头痛的方法，可单独应用或与其他治疗方法相结合。枕神经阻滞方法有多种，缺乏统一标准。但枕神经阻滞应是个体化的，并以精确的病史、完整的神经系统检查和专家的技术执行为基础。由于目前国内缺乏枕神经阻滞的专家共识和指南，本专家组在对现有文献和临床经验进行全面回顾和分析后起草本共识文件。

循证医学证据和说明

     本共识工作组针对枕神经阻滞的核心问题，制定了文献的检索和评价策略，对文献的质量和可信度进行综合评估，筛选出相关文献，并综合专家共识，修订本文。主要原则如下。

     一、在全方位复习临床循证医学研究的基础上，由工作组专家和团队分工写作而成，并多次修改。

     二、针对枕神经阻滞的核心问题，包括方法、适应证、禁忌证等，由工作组确定文献检索策略，检索数 据 库 包 括 PUBMED、EMBASE、CBMDISC、CNKI、万方、维普、CMCC 等近 10 年的相关文献，但由于部分问题研究较少，而采用了 10 年以前的证据。

     三、证据质量水平的评价由工作组进行评定，主要影响因素包括随机对照、样本量等，证据水平分为A、B、C，分别对应证据质量的高、中、低。见表 1。

     四、本共识采用的证据质量评级和推荐等级均参考欧洲标准，并根据国内实际情况进行了适当调整。但需要注意的是证据质量评级和推荐等级是相互独立的，主要是因为关于枕神经阻滞的研究不足，大型 RCT 研究缺乏。见表 2。

     五、本共识的制定过程参考了国外及中华医学会临床制定指南的标准流程。

枕神经阻滞疗法在疼痛诊疗中的地位和作用

     枕神经阻滞是一种治疗不同类型头痛的方法，可单独应用或与其他治疗相结合。多篇研究显示枕神经阻滞对颈源性头痛具有较好的治疗价值。自采用医疗方法开始对不同类型头痛和颅面神经痛患者的不同颅神经或颈神经进行神经阻滞治疗以来，已有几十年的历史，近年来经验不断增加，进行枕神经阻滞，可以取得良好治疗效果，且创伤小、见效快、操作时间短，可反复进行。然而，不同专业人员之间的使用模式存在很大的异质性。头痛患者的枕神经阻滞应始终是个体化的，并以精确的病史、完整的神经系统检查和专家的技术执行为基础。

     枕神经阻滞包括枕大神经阻滞和枕小神经阻滞，常用于改善不同类型的慢性原发性头痛（每月15 日以上头痛），包括：枕神经痛、颈源性头痛、偏头痛和丛集性头痛。神经阻滞具有创伤小、不良反应少、镇痛效果明确、起效快等优势。以颈源性头痛为例，此型头痛主要是枕大神经受压、牵拉或颈部多种因素影响导致枕大神经颈源性头痛。枕大神经痛是临床常见病、多发病之一，患者疼痛的发作位置较固定，临床中多表现为阵发性或持续性疼痛，开始于一侧或双侧后枕部且向头顶部放射，少数向同侧上颈部或颞顶部放射，性质为针刺样，刀割样或烧灼样疼痛，痛时患者不敢转头，颈肩部处于僵硬状态，常伴有头晕、肩背部酸痛。查体可见枕大神经出口处有压痛，耳项线以下至发际处痛觉过敏或感觉减退。该病病因较复杂，细菌、病毒感染是发病原因之一，但多数认为枕大神经走行路径较长，分布范围广，易受颈部寰枢关节病变以及上颈部多块肌肉状态的影响。此外，枕部、后颅窝肿块、寰枕畸形、颈髓肿瘤及空洞也会影响枕大神经的特殊通道结构，导致卡压产生症状。其诊断主要依靠病史及症状，神经检查多无阳性结果，影像学检查对鉴别诊断有价值。通过枕大神经阻滞，可以有效缓解患者头痛症状。枕神经阻滞在一定程度上可避免全身用药带来的副作用、手术治疗过程中产生的严重并发症，神经阻滞已经成为疼痛治疗的主要方法之一。在许多病例中枕神经阻滞疗效明确，多篇研究显示枕神经阻滞对原发性头痛、脊膜穿刺后头痛患者具有较好疗效，可以明显减轻患者头痛发作次数、发作持续时间和疼痛程度。

枕神经的解剖学特点

一、枕大神经的解剖学特点

     枕大神经是第 2 颈脊神经后支的感觉分支，与枕小神经共同支配枕部皮肤直至头顶感觉。由 C2神经发出后在寰枢关节后内侧的寰枢间骨筋膜裂孔出椎管（见图 1），呈弧形绕过头后下斜肌（同头下斜肌）下缘，向上、内行走，穿行于头半棘肌和头最长肌之间的筋膜平面。在穿出头半棘肌之前始终在头后下斜肌后表面上走行，当穿出斜方肌上部时，在上项线距枕外隆突约 3.5 cm 处，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成的一纤维骨性孔道，直径约 2 mm。浅出皮下后位于枕动脉内侧，分成 2～5支，支配枕部皮肤，皮支最远可分布到冠状缝（见图2）。此外，枕大神经行走路径较长，分布范围广泛（见图 3），在整个途中容易形成卡压的部位有 2 处：第一处在头后下斜肌处；第二处在其穿出斜方肌部位。

二、枕小神经的解剖学特点

     枕小神经是颈浅丛的一个分支，起源于 C2神经腹侧支，其走行方向跟耳大神经相似，在胸骨左缘第3 肋间听诊区，在头夹肌表面沿着胸锁乳突肌后缘走行，在枕后区域穿出深筋膜，提供头颈部、耳后、耳上的皮支感觉支配。如此神经受损，则枕部皮肤感觉功能发生障碍（见图 3 和图 4）。

枕神经阻滞的适应证和禁忌证

一、适应证

     枕神经阻滞在多种原发性头痛、继发性头痛中被证实有效，原发性头痛包括偏头痛、丛集性头痛、慢性每日头痛、持续性半侧颅痛、新发每日持续头痛；继发性头痛包括颈源性头痛、创伤后头痛、硬膜穿刺后头痛。详见表 3。

二、禁忌证

     穿刺部位感染、血肿，对局麻药过敏，拒绝神经阻滞，开颅术后颅骨缺损的患者应列为禁忌。

枕神经阻滞的药物选择和剂量

一、枕大神经

      使用 3 ml或 5 ml注射器，与 25、27或30号、0.5或1英寸（1英寸=2.54 cm）的针穿刺。药物用利多卡因 1%～2%（lidocaine，10～20 mg/ml）和/或布比卡因 0.25%～0.5%（bupivacaine，2.5～5 mg/ml）。如果两种药物联合使用，体积比（利多卡因/布比卡因）为 1:1～1:3。注射量为每根神经 1.5～3 ml。效果判断以注射利多卡因后 5 min内或布比卡因注射后 10～15 min时枕大神经支配区域皮肤感觉麻木为目标，可以用一根针远离注射部位测试，针刺枕大神经支配区域，如支配区域感觉不到疼痛表明阻滞成功。对于需要重复注射的患者，建议治疗频率为每隔 2～4周 1 次，视个人反应而定。如果重复使用类固醇激素，应减少注射次数，通常间隔不少于 3个月。然而，对于慢性头痛患者来说，此时间间隔可能更短。对于丛集性头痛或其他类型头痛，如果单纯神经阻滞对患者无效，可以在局麻药物中添加皮质类固醇药物（证据登记 C，使用是合理的）。

二、枕小神经

     枕小神经每根神经可注射局麻药物 1～2 ml。注射的药物和技术与枕大神经阻滞相似。如果使用类固醇激素，可以考虑使用曲安奈德、甲基强的松龙、培他米松、地塞米松等。但在严重高血压病、糖尿病、活动性溃疡病、活动性结核病等患者进行阻滞治疗时，应慎用类固醇激素。

三、类固醇激素药物选择和剂量范围（枕大神经、枕小神经使用原则相同）

    常用的类固醇激素包括曲安 奈 德（triamcinolone acetonide）、甲 基 强 的 松 龙（methylprednisolone）、倍他米松（betamethasone）、地塞米松（dexamethasone），这四种药物均是较为安全的。曲安奈德的生物半衰期为 18～36 h，单次使用建议控制在 5～40 mg 之间；甲基强的松龙生物半衰期为18～36 h，单次使用剂量建议控制在20～160 mg之间；倍他米松的生物半衰期为 36～54 h，单次使用剂量建议为 18 mg；地塞米松的生物半衰期为 36～54 h，单次使用剂量建议为 4 mg。这四种类固醇激素，优先推荐使用曲安奈德、甲基强的松龙；使用曲安奈德、甲基强的松龙时，剂量应从小至大。但需要注意的是倍他米松和地塞米松具有促进胎儿肺功能发育的作用。因此，应避免在妊娠期女性患者中使用倍他米松和地塞米松；对于妊娠期女性，也应尽量避免使用曲安奈德、甲基强的松龙。此外，长期使用化妆品的患者，容易发生脱发、皮肤萎缩。因此，应避免使用糖皮质激素，如果必须使用，可使用甲基强的松龙，但剂量应尽可能小，单次剂量不能超过 80 mg。见表 4。

枕神经阻滞的物理治疗、化学损毁

     神经阻滞疗法按阻滞神经的作用方式分为化学性神经阻滞和物理性神经阻滞。前者是指将药物注射到神经根、节、干、丛或末梢，利用化学性药物使神经传导功能缺失的疗法，如三叉神经乙醇阻滞疗法；后者是指利用冷冻、加热、加压等物理能阻断神经传导的疗法，如三叉神经射频热凝术。无论是化学性神经阻滞疗法还是物理性神经阻滞疗法，按阻滞后神经传导功能缺失时效的久暂，又可分为可逆性神经阻滞和不可逆性神经阻滞。属于前者的，如利多卡因神经阻滞疗法和小剂量感应电疗法；属于后者的如乙醇神经阻滞疗法和脊神经后根连续射频热凝术。化学性可逆性神经阻滞疗法主要用局部麻醉药如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等，而不可逆性神经阻滞疗法常用的药物为神经破坏药如乙醇、酚甘油、多柔比星等。物理性可逆性神经阻滞疗法是利用电能或热能使神经细胞去极化，从而可逆性阻断神经传导功能；物理性不可逆性神经阻滞多为利用物理能使神经组织蛋白变性，达到阻断神经传导功能的目的。由此可见，不论是中枢神经，还是周围神经；无论是体神经，还是自主神经，都有化学性神经阻滞疗法和物理性神经阻滞疗法之分，每一类中也都有可逆性阻滞和不可逆性阻滞之别。但枕神经阻滞的物理、化学损毁具有不可逆性，可造成枕大神经、枕小神经支配区域的持续性皮肤麻木，只有在其他治疗方法（包括神经阻滞）无效  的情况下，方可以考虑神经损毁。

枕神经阻滞的方法

一、枕大神经阻滞方法

      (1) 体表解剖标记和定位方法（见图 1、2、3） 第2 颈脊神经后支粗大，于寰椎后弓与枢椎椎板之间，经头下斜肌下方穿出，分为较小的外侧支和较大的内侧支。内侧支即枕大神经，先斜向后、内、上，穿过头半棘肌，再斜向外、上，神经干与后正中线的夹角为 40°，在斜方肌腱膜深面潜行 2.4 cm 后，穿出该肌腱膜及项部深筋膜至皮下。分成数支，与枕动、静脉的分支伴行，分布于上项线至颅顶部的皮肤。枕大神经穿出腱膜点约位于枕外隆突至乳突尖连线的中、上 1/3 交点处，或者说枕大神经穿出腱膜点位于枕外隆突下方 2.5 cm 旁开 2.5 cm。

     (2) 无影像学引导阻滞方法（盲穿） 既往枕大神经阻滞主要靠盲穿，其方法主要如下。体位俯卧或坐位，头中立位略前屈。体弱患者为预防脑缺血可采取俯卧位，穿刺点在枕外隆凸的中点向患侧乳突旁开 2.5 cm 上项线上，枕动脉搏动内侧做标记。上项线为枕外隆凸向两侧延伸的弓背向上的弧形线，为斜方肌上止点。常规消毒穿刺点皮肤，先在标记穿刺点触摸枕动脉，在搏动明显处内侧垂直缓慢进针，出现放射痛后，回抽无血，注射局麻药物。

     (3) 超声和神经刺激器引导下阻滞方法 枕大神经周围毗邻椎动脉、椎管及脊神经等重要解剖结构 ，风险较大。超声技术的快速发展为枕大神经的精确定位提供了技术基础，使枕大神经阻滞更为简单、安全。在条件允许情况下，推荐使用超声 引 导 下 枕 大 神 经 阻 滞（ 证 据 等 级 A，推 荐使用）。

     超声引导下枕大神经阻滞有两种不同方法。第一种是枕大神经穿行于头后下斜肌和头半棘肌之间的部位为阻滞点，也就是枕大神经从椎管出来后的第一卡压出处，即枕大神经近端阻滞法。患者俯卧位，头稍向前屈曲，在超声扫查之前，为了便于超声显像，最好扫查区域先备皮。线性高频 10～12 MHz超声探头放置在皮肤表面上，将超声探头内侧端指向枢椎的棘突，探头外侧端指向寰椎的横突，以获得枕大神经的最佳横断面超声视图（见图 5、6、7）。局部消毒，采用平面内进针，直至针尖到达头半棘肌与头后下斜肌之间筋膜层，回抽无血，注射局麻药物，退针并压迫。

     另一种是枕大神经的远端阻滞方法。以枕大神经穿行于上斜方肌部位为阻滞点，也就是枕大神经从椎管出来后的第二卡压出处。体位：患者俯卧位，头稍向前屈曲，在超声扫查之前，为了便于超声显像，最好扫查区域先备皮。将线性高频 10～12 MHz超声探头放置在皮肤表面上，超声探头置于枕动脉搏动处（图 8）。彩色超声多普勒有助于发现枕动脉，枕大神经紧靠枕动脉，在动脉内侧。超声影像上可以看到圆形或者卵圆形低回声的类似血管组织影（图 9），但其不易被探头压扁。采用平面内穿刺法进针，直至针尖接近枕骨骨膜，回抽无血，注射消炎镇痛液 2 ml，内含 0.2% 罗哌卡因 1 ml，甲钴胺注射液 1 ml，倍他米松注射液 0.3 ml。退针并压迫穿刺部位，防止血肿。

二、枕小神经阻滞方法

     (1) 体表解剖标记和定位方法 枕小神经的纤维来自第 2、3 颈脊神经，或来自两者之间的神经袢，是颈丛最上方的分支。沿胸锁乳突肌后缘上升，到头的侧面，分布于耳廓后面，支配耳廓后上部，乳突部和枕部外侧区域的皮肤。同时，同耳大神经、枕大神经和面神经的耳后支相连结。穿刺点定位：乳突后胸锁乳突肌附着点后缘处定点。

     (2) 无影像学引导阻滞方法（盲穿） 体位俯卧位或坐位，头中立位略前屈。体弱患者为预防脑缺血可采取俯卧位。在枕大神经外，枕外隆凸的中点向患侧乳突旁开 2.5 cm 上项线上。注射部位在枕小神经穿过颈深筋膜包围层外，在下颌部转向对侧时可清晰摸到胸锁乳突肌后缘，沿其作引线定位，于该肌后缘上、中三分之一交点，向上朝向乳突后方进针。先进入筋膜深处，沿肌纤维浅面向上，进针至上项线平面，先注入半量药液，再退回针头至皮下。再在同一线路上的皮下组织中进针，注入余量药液。

     (3) 超声和神经刺激器引导下阻滞方法 在条件允许情况下，推荐使用超声引导下枕小神经阻滞（证据等级 C，推荐使用），具体如下。超声探头定位胸锁乳突肌中点，枕小神经表现为低回声椭圆形结构，行走于斜角肌和头夹肌之间的筋膜层。枕静脉与枕小神经伴行，超声扫查追踪过程中可以作为 枕 小 神 经 定 位 标 志 ，具体方法和步骤同枕大神经。神经刺激器引导下枕小神经阻滞（证据等级 C，使用是合理的）如下。坐位，低头。连接神经电刺激器，在枕小神经解剖定位处用神经电刺激探笔（经皮回路模式，刺激电流 5 mA）横向缓慢来回移动，直至出现枕后部放射痛或异感后标记。然后纵向移动，诱发出类似异感后标记，连点成线，即枕小神经的解剖走向。常规消毒皮肤，触摸标记线，避开枕动脉，将针从标记线尾端 30°角刺入，向头端进针，出现枕部放射痛或异感后，稍退针尖，固定针头，回抽无血后注入局麻药物；若无异感，针触到骨质后，稍退 3～5 mm，固定针头，回抽无血后注入局麻药物。

枕神经阻滞的效果判断

     阻滞效果判断：注射局麻药物后 10～15 min，枕大、小神经支配区域皮肤感觉麻木为目标，可以用一根针远离注射部位测试，针刺枕大、小神经支配区域皮肤，患者感觉不到疼痛表示神经阻滞成功。疗效判断：共分为优效、良效、差效、无效 4 级，优效为经治疗后头痛症状完全消失；良效为头痛发作次数减少 50% 以上，发作持续时间缩短，头痛程度明显减轻；差效为头痛发作次数减少 30%～50%，发作持续时间缩短，头痛程度有所减轻；无效为头痛发作次数减少<30% 甚至加重，发作时间无明显缩短，头痛程度无明显减轻甚至加重。

治疗目标与疗程

     枕神经阻滞的治疗目标是缓解患者疼痛。对于需要重复注射的患者，建议治疗频率为每隔 2～4 周1 次，视个人反应而定。如果重复使用类固醇激素，应减少注射次数，通常间隔不少于 3 个月。对于慢性头痛患者，可以适当缩短时间间隔。对于丛集性头痛或其他类型头痛，如果单纯神经阻滞对患者无效，可以在局麻药物中添加糖皮质激素类药物。

并发症和预防措施

     枕大神经、枕小神经阻滞一般情况下较为安全，但仍可能出现一些并发症，需要积极预防。(1) 局麻药物过敏，例如速发型过敏反应，对这类患者可使用类固醇激素、肾上腺素等处理。(2) 老年患者易发生高血压、低血压等不良心血管事件，主要是由于情 绪 紧 张 ，且局麻药物对循环系统具有一定影响，主要预防措施是：减少麻醉剂浓度，避免使用5% 利多卡因，限制单次阻滞的神经数量，可能的话限制神经阻滞为单侧枕大神经阻滞。(3) 妊娠期女性：具有致畸性，可导致胎儿畸形，应慎重对孕产妇进行枕大神经、枕小神经阻滞，必须使用时，可用利 多 卡 因（FDA B 类）代 替 布 比 卡 因（FDA C 类）（FDA 为 Food and Drug Administration，美 国 食 品 药品监督管理局）；避免使用倍他米松和地塞米松，后者可促进胎儿肺功能发育；谨慎在怀孕人群使用任何糖皮质激素类药物。(4) 晕厥或血管迷走神经反射：对于以往发生过晕厥或者血管迷走神经反射患者要谨慎使用枕大神经阻滞、枕小神经阻滞，避免发生血管迷走神经性反应，对于晕厥先兆或晕厥，必须使用时，在可行的情况下，采用仰卧位进行神经阻滞；用布比卡因代替利多卡因；减少麻醉剂的浓度；在治疗结束后，要留出仰卧位的额外时间以作预防措施。(5) 麻醉药物的颅内扩散：对于开颅术后颅骨缺损患者，禁止使用枕大神经、枕小神经阻滞，防止麻醉药物的颅内扩散。(6) 局部血肿形成：接受抗凝治疗、凝血功能障碍的患者容易发生局部血肿，在病情允许的情况下，可暂停抗凝治疗，操作时注意触诊（并避免穿刺）邻近的动脉；在每个神经阻滞部位按压 5～10 min。(7) 脱发、皮肤萎缩，容易发生在长期使用化妆品的患者，预防措施：避免使用糖皮质激素，如果必须使用时采用甲基强的松龙，使用剂量应<80 mg。

本文引用自《实用疼痛学杂志》2019年10月第15卷第5期

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